▲不同血钾浓度和心电图变化
值得注意的是
高钾血症的心电图演变和严重程度可能不完全与血钾浓度平行,少数患者并无心电图的前驱变化而直接表现为猝死。
在心脏外表现,可表现为手足感觉异常、震颤或肌痛症状,以及四肢软弱无力,甚至发生迟缓性麻痹;中枢系统可表现为烦躁不安或神志不清。
高钾血症的其他表现还包括恶心、呕吐和腹痛等消化道症状。
在诊断时,共识提醒
需除外血液采样、送检等操作不当引起溶血所致的假性高钾血症,临床有怀疑时,建议重复送检以明确诊断,以免作出错误的临床处理。
心力衰竭患者确诊高钾血症后,应全面评估并发症、用药和饮食情况。
共识指出,ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂等药物虽然可能导致高钾血症,但对于改善心力衰竭患者的预后具有重要意义。
因此,血钾>5.5 mmol/L可酌情减量并应用降钾药物,除非血钾>6.5 mmol/L或有高钾血症相关的危急情况,否则不宜贸然停用,建议在降钾药物维持血钾稳定下足量合理使用。
对于血钾>5.0 mmol/L的患者,以及血钾虽然降至正常范围、但导致高钾的因素无法纠正的患者,应适当限制高钾食物的摄入,禁用含钾的“低钠盐”及其他调味品,限制橘、橙、土豆、西红柿等高钾果蔬的摄入。含钾高的蔬菜在烹饪前应充分浸泡或焯水以去除钾离子。
不过鉴于控制饮食可能会导致膳食纤维和多种营养素摄入不足,共识指出,不建议过分严格地执行低钾饮食,而是应该长期口服降钾药物维持血钾稳定。
高钾血症急性发作的处理策略
1、稳定心肌细胞膜电位
稳定心肌细胞膜电位:静脉使用钙剂可作为高钾血症的急诊一线处理。
推荐10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉推注,作用时间可持续约60 min;可重复给药一次。
对于留置中心静脉导管的患者,亦可选择10%氯化钙5~10 ml经中心静脉给药,可避免外周静脉给药导致的静脉炎及局部组织坏死等并发症。
对于接受洋地黄类制剂的心力衰竭患者,可用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100ml缓慢静脉滴注,以避免高钙血症及继发的心脏损伤。
钙剂的给药过程需在心电监护下完成。
2、促进细胞外的钾离子向细胞内转运
促进细胞外的钾离子向细胞内转运:胰岛素+葡萄糖或者碳酸氢钠是常用的治疗方案。
3、促进钾离子排出体外
促进钾离子排出体外:主要包括排钾利尿剂、阳离子交换树脂、新型钾离子结合剂和血液净化治疗。
袢利尿剂的排钾效果强于噻嗪类利尿剂。对于袢利尿剂,静脉给药的效果优于口服。两类利尿剂联合使用效果更好。
使用利尿剂的前提是患者肾功能较好,无血容量不足。否则疗效不佳,且可能加重病情。
血液透析适用于血钾持续>6 mmol/L或心电图存在异常,且药物治疗效果差的患者,尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。
慢性高钾血症的治疗:对于有一定肾功能储备者,可应用排钾利尿剂;代谢性酸中毒患者可应用碳酸氢钠;还可用新型钾离子结合剂SZC;以及血液净化治疗。
共识还特别对心衰合并高钾血症时RAASi的应用进行了指引(下表):
表 心力衰竭患者高钾血症和RAASi的用药管理