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对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿药是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可缺的组成部分。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。 如何使用好利尿剂，对症下药，用对剂量，这就需要我们对各类利尿药药物进一步了解和掌握。 一、作用机制不同 注：图片引用自心力衰竭合理用药指南（第2版） 1.袢利尿药（呋塞米） 作用于肾脏髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运系统，利尿作用强大。 2.噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪） 作用于远曲小管近端，影响Na+-Cl-同向转运系统，中等利尿作用。 3.醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，利尿作用弱而持久。 4.血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦） 又称为排水利尿剂，可选择性与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，阻断水的重吸收，增加水排泄，同时升高血浆渗透压，使组织间液向血管内转移，有利于消除器官组织水肿和维持血管内容量稳定。 特点： （1）不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高； （2）利尿作用不依赖于血钠和白蛋白水平； （3）不影响神经激素、肾功能及电解质水平； 注：R：肾脏清除；M：代谢途径清除； 1.呋塞米剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[eGFR＜15ml/（min·1.73m2）]需要增大剂量。并且其口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10mg＝口服呋塞米20mg）。 2.氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min·1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。 3.通常醛固酮受体拮抗剂应与襻利尿剂合用，避免同时补钾及食用高钾食物，除非有低钾血症。 4.托伐普坦主要通过细胞色素P4503A4代谢，呈线性药代动力学效应，与CYP3A抑制剂/诱导剂需慎重。托伐普坦作为P糖蛋白的作用底物，与P糖蛋白抑制剂（环孢素等）合并应用时，需要减少用量。在其他治疗低钠血症的方法后应用，尤其是在应用3%NaCl之后，不得在紧接着应用托伐普坦。在治疗初期，如果限制液体量，会使血钠纠正过快，因此最初24～48h不限制液体摄入量，且应每6～8h监测血钠浓度。 三、临床应用不同 1.有明显液体潴留的心衰患者，首选襻利尿剂，最常用呋噻米。亦适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 2.噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。 3.长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。 4.托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 指南推荐—— 1.2015年《冠心病患者高血压治疗联合声明》药物推荐 慢性稳定型心绞痛患者的高血压治疗方案包括:既往心肌梗死病史、存在左心室功能障碍、糖尿病或CKD患者应使用ACEI或ARB，噻嗪类利尿剂;(I，A) 2.2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新 建议对于特定的HFrEF患者(LVEF≥45％，BNP水平升高或心力衰竭确诊1年以内，肾小球滤过率>30mL/min，血肌酐<2.5mg/dl，血钾<5.0mmol/L)使用醛固酮受体拮抗剂能够减少再人院率;(Ⅱb) 3.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐 醛固酮受体拮抗剂适用于: a.LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰患者;（I，A） b.急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者;（I，B） [1].高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2017，9(07):28-126. [2].中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心力衰竭和心肌病志，2018(04):196-197-198-199-200-201-202-203-204-205-206-207-208-209-210-211-212-213-214-215-216-217-218-219-220-221-222-223-224-225. [3]心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(07):1-78. [4].2015AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明要点（中文版）. [5]急性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(01):34-41. [6]慢性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(01):42-49. |
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