【原】腹主动脉瘤开放手术

中华医学会外科学分会血管外科学组

选自：中国实用外科杂志 2008 年 11 月 第 28 卷 第 11 期

动脉瘤的定义

是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的 50% 。因此 , 如果精确定义腹主动脉瘤 , 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例 , 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下 , 腹主动脉直径 >3cm 可以诊断腹主动脉瘤。

动脉瘤的发生机制

很复杂 , 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变 , 继而扩张形成动脉瘤

手术指征

(1) 当腹主动脉瘤瘤体直径 > 5cm 时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细 , 如果瘤体直径 >4 .5cm 就应该考虑手术治疗。 

(2) 不论瘤体大小 , 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 ( 每半年增长 > 5mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。

(3) 不论瘤体大小 , 如出现因瘤体引起的疼痛 , 应当及时手术治疗。

腹主动脉瘤开放手术

6. 1 　切口选择 　经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开 , 逐层进入腹腔 , 打开后腹膜暴露腹主动脉瘤，也有人尝试左侧腹膜外切口入路 , 认为该入路适用于曾多次腹部手术 , 腹腔粘连重的病人。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。

6. 2 　术前评估 　腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群 , 因此 , 手术前的心脏评估尤为重要。研究证明 ,腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关 , 如果病人术前心脏功能差 , 病死率会明显增加。因此术前需详细评估心脏 , 进行心电图和心脏超声检查 , 必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度，除此以外 , 术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。

腹主动脉瘤腔内修复术

7. 1 　术前评估 　 EVAR 对病人全身状况影响小 , 只相当于中到低等外科手术创伤 , 其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能 , 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能 , 尤其注意肾脏功能 , 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的 CTA 资料 , 清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。

EVAR 后主要并发症有内漏、支架移植物异位

血管解剖局限性 　与传统开放手术相比 , EVAR 对血管解剖条件的要求更高。首先 , 要求肾动脉下至少需要1.5cm 长的正常主动脉作为近端锚定区 , 即瘤颈至少要1.5cm 长 ; 同时要求瘤颈直径 ≤ 28mm, 不能严重成角。另外 , 还要求髂外动脉及股动脉有足够直径 , 保证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细 , 因此 , 由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性 , 文献报道女性大约为 17% , 而男性只有 2.1% 。

开放手术vs腔内治疗，孰优孰劣？

不能片面决定两种治疗方法的优劣。一般来讲，肾下腹主动脉瘤或无累及内脏动脉的患者，可以首先考虑腔内治疗。累及内脏动脉的腹主动脉瘤，开放手术更适合些。但是，最重要的是需要有经验的医生对病情的仔细分析和判断，选择最适合的个体化方案。有效性和安全性是血管外科医生需要兼顾的两方面问题。

腹主动脉瘤的定义为腹主动脉局部直径扩张50%以上[6]。临床上一般将直径>3.0cm(外径)的肾下腹主动脉视为动脉瘤[7]。主髂动脉的解剖学详见其他专题。(参见“腹主动脉瘤概述”，关于'动脉瘤的定义和主髂动脉解剖学’一节)

动脉瘤的范围 — AAA通常根据其与肾动脉的关系分为肾下、近肾、肾旁和肾上型(图 1)。

肾动脉与主动脉分叉之间的主动脉段最常发生AAA。仅5%的AAA累及肾动脉和内脏动脉(图 2)。

高达40%的AAA可伴发髂动脉瘤。存在髂动脉瘤时可能需要植入分叉型人工血管。动脉瘤的范围还会影响手术入路

术前评估

医疗风险评估 — 高龄、女性以及存在重度心肺肝肾疾病都会增加围术期的并发症发生率和死亡率

接受AAA修复术的患者通常正在使用心血管事件二级预防药物。若患者正在接受阿司匹林、β受体阻滞剂和降脂治疗，则在整个围术期都应继续用药。很多外科医生倾向于在手术前停用氯吡格雷，除非需要配合冠状动脉药物洗脱支架用药。

对死亡影响最大的危险因素包括(按重要性排序)：

●在肾动脉以上水平钳夹

●开放式主动脉手术

●慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

●肾功能不全(尤其是血清肌酐>2.0mg/dL)

●AAA直径>6.5cm

●年龄较大

●脑血管疾病

●女性

●心脏病

VQI风险计算器采用简单的计分系统，将风险分为4类：低风险(<1%)、中等风险(1%-5%)、高风险(8%-20%)以及过高风险(>30%)。例如，若没有其他疾病的55岁女性存在5.0cm的动脉瘤，则其接受开放式AAA修复术的估计死亡风险<1%。若75岁的男性患者有COPD、冠状动脉疾病和慢性肾脏病病史，血清肌酐>2.0，以及6.5cm的近肾型AAA，则其估计死亡风险>40%。推荐在知情同意讨论中说明估计死亡风险。

血管评估 — 应在开放式AAA修复术前评估患者的外周循环状态。临床检查的重点为确认是否同时存在动脉瘤(如，髂动脉瘤、腘动脉瘤)和/或闭塞性疾病。

主动脉的影像学检查 — 在行开放式AAA修复术前，首选CTA来评估动脉瘤的位置(如，肾下还是肾上动脉瘤)和解剖学特点(如，血栓范围、钙化和炎症)，发现可能会改变修复术入路的其他异常(如，腔静脉后左肾静脉、副肾动脉、马蹄肾)。

开放式手术的暴露范围取决于动脉瘤的范围，以及哪些动脉部位适合钳闭及近端和远端吻合。通常，术前影像学检查应帮助预测近端和远端暴露的范围。医生应回顾影像学检查结果并仔细评估血栓的范围和钙化的位置，以确定最佳的钳闭动脉的部位。另外，若患者的股动脉、腘动脉或足动脉搏动减弱，应确认有无远端闭塞性疾病及其位置；

还应评估小肠的血管供应。在AAA患者中，经常存在内脏循环中的闭塞性血管疾病。例如，如果在术前影像学检查中发现存在扩大的蜿蜒的肠系膜动脉，应警示外科医生肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)存在显著狭窄或闭塞的可能性。在手术完成之前，确保内脏的灌注充分是外科医生的职责。对于某些病例，在进行开放式动脉瘤修复术时，最好恢复SMA的灌注[13,14]。或者，在开放式修复术前或术中可进行经皮内脏血运重建[15]。SMA的状态还会影响术中肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)的处理。

马蹄肾是先天性融合畸形，即一侧肾的下极从主动脉前方越过并与对侧肾融合；两肾下极融合最为常见。马蹄肾会引起泌尿系统畸形，包括输尿管重复畸形、异位输尿管、腔静脉后输尿管以及额外肾动脉。应确定每条肾血管的位置、大小和重要性，以防术后肾缺血、节段性梗死、高血压和急性肾损伤。CT血管造影通常足以显示肾动脉的解剖学特点，但偶尔可能需进行传统的动脉造影。起于马蹄肾峡部的小血管或许可以切断。对于与马蹄肾有关的开放式AAA修复术，首选腹膜后入路；然而，如果患者存在来源于髂动脉的大的肾动脉，禁忌采取腹膜后入路。肾融合畸形的一般特征参见其他专题。

预防性使用抗生素 — 对于接受涉及放置人工假体材料的动脉手术的患者，推荐预防性使用抗生素。

血栓预防 — AAA修复术后，深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)的发生率为1%-10%[26-29]。根据患者的年龄、共病和手术持续的时间，多数进行主动脉手术的患者的血栓栓塞风险为中至重度， (表3)。推荐中危和高危患者接受药物性血栓预防

开放式AAA修复术中必须准确监测血压和体温。体温可通过使用空气或水循环垫来保持。应注意，主动脉横断钳闭期间不可使用下肢热空气毯(如，Bair-Hugger)，因为皮肤血流有限时有皮肤烧伤的风险。应在颈内或颈外静脉置入大口径导管(如，12-14G的静脉内导管，或6-8F的导管鞘)以监测中心静脉压；导管还可用于按需快速给予液体和药物。肺动脉内置入Swan-Ganz管并不是常规需要的，但它可能适合于特定的存在严重心脏疾病的患者。术中经食管超声心动图检查可动态评估心脏功能，也可用于指导液体治疗。

切口和主动脉暴露

主动脉手术的入路 — 可经腹膜入路或腹膜后入路暴露腹主动脉。除不能检查腹腔内容物和探查右髂总动脉受限之外，腹膜后入路在完全暴露腹主动脉方面与经腹入路几乎相同，但腹膜后入路向上延伸暴露主动脉更容易。

●经腹膜进入主动脉可采用正中切口或横切口，其优点是操作容易且外科医生可熟练操作、容易暴露盆腔血管并且能直视腹腔内脏[39-41]。做切口时，患者取仰卧位，上肢伸展或收拢在身体两侧。采用腹部正中切口时，应从剑突切至耻骨，以充分暴露髂动脉分叉近端的主动脉。(参见“腹部开放手术切口”，关于'正中切口’一节)

●很多外科医生都首选腹膜后入路来修复肾旁或肾上主动脉瘤，因为此法很容易扩大主动脉的近端暴露[40-44]。患者采取右侧半卧位，左胸向前旋转并用豆袋维持体位。多数近肾或肾下AAA的腹膜后入路皮肤切口应始于第10肋骨头，向下走行至刚好位于髂前上棘下方的腹直肌外侧缘。处理肾上AAA时，切口的起始点应更靠近端，即位于第8肋间隙中，然后延伸到胸部，以便充分暴露更近端的主动脉。(参见“腹部开放手术切口”，关于'胸腹切口’一节) 

比较经腹膜入路与腹膜后入路的试验发现，两者的围术期死亡率无显著差异[45-47]，但腹膜后入路的术后并发症(即，肠麻痹、肺炎和切口疝)发生率更低

许多血管外科医生认为：在动脉钳闭期间，全身抗凝可使动脉血栓形成的风险降至最低。这是一种习惯作法，但几乎没有客观证据支持该作法[56]。目前唯一已有的一项试验将284例接受AAA修复术的患者随机分配至静脉内使用肝素组和不使用肝素的对照组[57]。两组患者的中位失血量、输血量或中位下肢踝动脉血压的差异没有统计学意义。两组患者在AAA修复术前后，中位踝动脉血压均相似。一个偶然的发现是，肝素组的总体死亡率较低，主要与心肌梗死的发生率较低有关；然而，目前尚无其他试验证实在接受主动脉手术的患者中，肝素对心肌梗死和死亡具有该作用。

在一项小型试验中，抗凝途径(静脉内注射、直接主动脉内注射)和时机(在主动脉钳闭之前或之后立即给予)似乎对实现充分抗凝没有影响[58]。

虽然我们在完成动脉瘤修复术和下肢循环的评估后，常规使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素，但该作法并不是通用的。鱼精蛋白可对血流动力学和血液学造成不良影响；可使接触过鱼精蛋白(如，既往手术、使用含鱼精蛋白的胰岛素)的患者发生全身性过敏反应；目前尚未证实鱼精蛋白对重要的临床结局有益。最大程度减少不良反应的方法包括：降低给药速度，以及在进行全身性抗凝前预先给予鱼精蛋白

主动脉移植物的放置 — 动脉瘤修复术(图 3)的过程包括：控制近端和远端血流后切开动脉瘤，清除主动脉腔内的血栓和碎片，控制腰动脉的回流血液，以端-端吻合的方式将人工血管与近端主动脉缝合，并根据需要将管型人工血管在主动脉分叉处与远端主动脉缝合，或将分叉型人工血管与髂动脉或股动脉缝合。

在钳闭主动脉之前，主刀医生应用简短的时间与手术团队的其他成员进行商讨。手术的器械护士应做好在整个主动脉钳闭期间一直在场的准备。手术团队应确保所有所需的人工血管、夹钳和缝线能立即可用。麻醉团队应警惕主动脉横断钳闭对动脉血压可能导致高血压作用。

人工血管的放置：

●按顺序放置远端和近端的血管夹钳。一些外科医生倾向于在放置主动脉夹钳前放置远端夹钳，这样理论上可降低远端栓塞的风险，但几乎没有相关证据。近端主动脉夹钳可垂直放置，如果已经环周分离主动脉，也可水平放置(不是我们的首选方法)。严格避免不完全重复夹闭，否则会引起远端栓塞。

●放置好夹钳后，用解剖刀或电刀纵向切开主动脉，避免损伤IMA起始段。

●钝性分离并移除主动脉壁上的所有血栓或碎片。缝合所有有血液回流的腰血管。

●识别肾动脉远端主动脉组织的正常近端边缘，并在其稍远端的地方切开主动脉前半部分(半横断)。我们倾向于保留主动脉后壁的完整性，但某些外科医生会完全横断主动脉。一些外科医生会在夹钳上方再放一个夹钳(但不会夹闭)，以便在肾下主动脉夹钳滑脱时迅速控制主动脉，但这种情况并不多见。

●在非常靠近肾动脉的位置将人工血管缝合至主动脉上，以降低剩余肾下主动脉段之后形成动脉瘤的潜在风险。

●在近端吻合完成之后，在移植物吻合口稍远端处放置一个单独的夹钳，暂时松开肾下主动脉夹钳，检测近端吻合的情况。如果缝合线处有出血，谨慎的做法是在进行远端吻合之前，确认该问题并进行修复。某些外科医生会沿近端吻合口一周再放置一个人工血管材料护套，以进一步支撑近端吻合口。

●一旦确保近端吻合口止血，将人工血管向远端牵拉，标记所需的合适长度。在主动脉分叉处(管型人工血管)或与髂动脉或股动脉(分叉型人工血管)完成远端吻合。

●在完成远端吻合前，暂时松开近端夹钳，从近端向远端冲洗人工血管。之后暂时松开远端夹钳，使血液回流至远端人工血管。回流不佳时应在完成远端吻合以及血流恢复前进行导管取拴术。

关腹 — 应在关闭腹腔前评估远端血流灌注情况，即触诊股动脉和足动脉的搏动，或使用便携式多普勒仪。脉搏或多普勒信号的情况应与术前检查的结果进行比较。如果通过比较发现远端脉搏减弱，那就说明可能有腹股沟下血管栓塞，需进行股动脉探查

确定人工血管和远端血流充分后，应使用可吸收缝线重新对合动脉瘤囊，以覆盖人工血管，防止其摩擦上覆肠道，否则有可能导致主动脉肠瘘。(参见下文'移植物感染’)

在开放式AAA修复术后，通常对腹部正中切口进行一期关闭。但使用网状补片可能有助于降低切口疝的发生率

处理肠系膜下动脉 — 择期AAA修复术后罕见结肠缺血[65,66]。在手术完成之前，总是应对左半结肠灌注的充分性进行评估；如果有任何肠道存活性方面的问题，应重新植入IMA。

一般而言，如果主动脉瘤囊内来自IMA开口的血液回流量很大，表明存在丰富的侧支循环(如果没有回流表明血管闭塞)，无需将IMA再植入主动脉人工血管中

处理髂内动脉 — 盆腔动脉流入道的血供主要来自于IMA和双侧髂内动脉的分支(图 4)。至少应保留这些血管中的1支作为盆腔动脉的流入道。在完成所有主动脉操作时，谨慎的做法是对结肠的活力进行评估。某些患者再植入IMA可降低结肠缺血风险

总结与推荐

●对于多数成年人，直径大于3cm的主动脉被认为是动脉瘤。腹主动脉瘤(AAA)修复术的指征包括：任何大小的症状性动脉瘤(如：腹痛、背痛或腰痛，有动脉栓塞的证据，明确的破裂)、直径大于等于5.5cm的无症状性动脉瘤、快速扩张的AAA、AAA合并其他动脉疾病、感染性AAA，以及在AAA的腔内修复术后出现并发症需早期或后期转为开放式AAA修复术。对于手术风险极高的患者，禁忌进行开放式AAA修复术。在腔内AAA修复术时代，开放式AAA修复术的相对禁忌证可能包括：腹腔广泛粘连、肥胖和预期寿命有限。(参见上文'开放式修复术的指征’和“无症状腹主动脉瘤的治疗”，关于'择期AAA修复术的适应证总结’一节和“症状性(未破裂)和破裂性腹主动脉瘤的治疗”，关于'伴有症状的AAA的处理方法’一节和“腹主动脉瘤腔内修复术”)

●在准备开放式AAA修复术时，患者应接受医疗风险评估，包括术前麻醉团队会诊。心脏风险的处理推荐参见其他专题，包括心血管事件的二级药物预防(即，抗血小板治疗、β受体阻滞剂治疗和他汀类治疗)。(参见“开放性腹主动脉手术的麻醉”和“非心脏手术患者的心脏风险管理”，关于'总结与推荐’一节)

●术前的血管评估应重点识别是否存在共存的动脉瘤(如，髂动脉瘤、腘动脉瘤)和/或闭塞性疾病。对于出现下肢症状(如跛行)的患者，应进行无创性血管检查。还应记录患者术前性健康的状况。应采用CTA来评估动脉瘤的解剖学、范围(如，肾下、肾上)和特征(如，血栓范围、钙化和炎症)，发现可能会改变主动脉修复术入路的解剖学异常(如，腔静脉后左肾静脉、副肾动脉、马蹄肾、炎症性动脉瘤)。(参见上文'血管评估’和'主动脉的影像学检查’)

●推荐在AAA修复术前给予预防性抗生素治疗。表中列出了恰当的抗生素选择(表 2)。对于接受感染性动脉瘤治疗的患者，抗生素的选择取决于血培养和药敏试验的结果。若患者因担心感染已经开始使用抗生素，那么术前应再次给药。(参见上文'预防性使用抗生素’和“成人外科手术部位感染的抗生素预防”，关于'抗生素预防’一节)

●应根据患者的血栓栓塞风险预防血栓(表 3)。不应将术中使用肝素误认为是所推荐的血栓预防策略的一种恰当的替代方法。但我们不会对AAA破裂或即将破裂的患者进行药物性血栓预防。抗凝时我们优选普通肝素或低分子量肝素而非磺达肝癸，因为术中出血时可能需要逆转抗凝。我们还会尽量使用间歇性充气加压。 (参见上文'血栓预防’和“成人非骨科手术患者中静脉血栓栓塞症的预防”，关于'选择血栓预防方案’一节)

●我们建议不要在择期开放式AAA修复术前常规行机械性或抗生素性肠道准备(Grade 2B)。支持者认为肠道准备可降低肠缺血的风险，并可能缩短恢复饮食的时间，虽然这一直是很多外科医生采取的作法，但证明在开放式AAA修复术前肠道准备有益的客观证据很少。除使患者感到不适外，肠道准备还可能导致容量和电解质消耗。 (参见上文'肠道准备’)

●腹主动脉可通过正中经腹膜或腹膜后入路进行暴露。除了不能检查腹腔内容物以及难以暴露右髂总动脉，腹膜后入路完全暴露腹主动脉的能力几乎与经腹入路相同，且采用腹膜后入路时更容易向上扩大主动脉暴露。入路的选择主要取决于临床情况或患者的解剖学特点，以及患者的意愿和外科医生的经验和偏好。在腔内手术的时代，某些因素可能提示一种切口优于另一种切口，但它们更可能会让医生在AAA解剖特点适合的患者中放弃腔内修复术。(参见上文'切口和主动脉暴露’)

●主动脉瘤修复术(图 3)的操作系统有序。在暴露和钳闭主动脉后，将人工血管的一端吻合至近端主动脉，并根据适当的情况，将其远端吻合至主动脉叉或髂动脉或股动脉上。主动脉移植物包括：聚酯(如，涤纶)、聚四氟乙烯和自体静脉。(参见上文'主动脉移植物的放置’)

●我们建议在择期腹主动脉瘤(AAA)修复术期间，在主动脉横断钳闭之前，给予普通肝素(50-100U/kg)进行全身抗凝(Grade 2C)，我们使活化凝血时间保持在大于200秒。在完成动脉瘤修复术以及肢体循环评估后，我们通常会给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素抗凝，但目前没有研究显示该法有益，而且还有可能引起严重副作用。(参见上文'抗凝与逆转’)

●所有主动脉瘤均存在某种程度的附壁血栓和胆固醇斑块，在主动脉分离和阻断的过程中，其可能脱落和栓塞。然而，在择期AAA修复术患者中，血栓栓塞并不常见。在关闭前，应通过触诊股动脉和足部血管的脉搏或使用便携式多普勒仪对远端灌注进行评估。脉搏或多普勒信号的情况应与术前检查的结果进行比较。动脉搏动减弱时应行取栓术。(参见上文'血栓取栓术的必要性’)

●在择期腹主动脉瘤(AAA)修复术后，结肠缺血并不常见。至少应保留肠系膜下动脉(IMA)、右髂内动脉、左髂内动脉中的一支作为盆腔动脉的流入道。某些患者再植入IMA可降低结肠缺血风险，尤其是接受过结肠切除术或者一侧或双侧髂内动脉流入量下降的患者。(参见上文'处理肠系膜下动脉’和'处理髂内动脉’) 

●当代病例系列研究显示，择期开放式AAA修复术的围术期(30日)死亡率为1%-5%。在高龄、女性或者存在心肺肾疾病的患者中，围术期的并发症发生率和死亡率更高。多数患者的死因都是多系统器官衰竭。对于在开放式AAA修复术后存活的患者，其远期死亡的主要原因是心血管疾病。与主动脉手术有关的围术期并发症包括：下肢缺血、肠缺血、盆腔缺血和肾功能障碍；远期并发症包括：切口疝、吻合口动脉瘤和移植物感染/主动脉肠瘘。(参见上文'死亡率和并发症发生率’)

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