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主动脉瘤是血管外科临床工作中较常见的大血管系统疾病。复杂主动脉瘤主要包括，近肾腹主动脉瘤（juxtarenal abdominal aortic aneurysms，JRAAA）和胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysms，TAAA）。对于复杂的主动脉瘤，常规的腔内主动脉修复术(endovascular aortic repair EVAR)已无法满足其治疗需求，既要求瘤腔与主动脉隔绝，又要保留主要内脏动脉分支的有效灌注。近年来,烟囱技术、开窗技术、三明治技术、潜望镜技术等新技术的开展，通过并行支架或者主体支架开窗等方式，在保留内脏分支血流的同时扩大了腔内修复术的适应症，使得一些复杂的主动瘤，包括近端瘤颈解剖不佳的腹主动脉瘤患者均获得了成功的介入治疗。365医学网 转载请注明
所谓烟囱技术是指将支架从重要的分支动脉引出并与主动脉的主体覆膜支架平行，分支支架置于主体支架和动脉壁之间，达到隔绝瘤体和保留分支动脉血供的目的。烟囱支架技术是传统EVAR 的有效补充，尤其对于因外科手术高危而不适宜行开腹手术治疗的JRAAA患者[1]。 365医学网 转载请注明
烟囱支架--何故？365医学网 转载请注明
在腹主动脉瘤中，瘤颈解剖不佳(Hostile neck anatomy， HNA)是指：1、近端瘤颈长度 <15 mm (2012年之后改为10mm)；2、瘤颈直径 >28 mm (2012年之后改为32mm)； 3、瘤颈角度>60° (图1) 。在这种情况下，无论是开放性手术还是腔内血管修复术都存在预后差的问题。此外，开放性手术治疗常常需要胸腹联合切口、腹腔干或肾上腹主动脉阻断和内脏动脉的显露，创伤大， 30天和1年的死亡率为19％和31％[2]。腔内主动脉修复术较开放手术，创伤小，并发症和死亡发生率低，对于老年和全身情况不能耐受手术的患者则更具优势。因此，血管腔内主动脉修复术目前已成为主动脉动脉瘤的主要治疗手段之一。同时，近几年的相关研究证明，腔内血管修复术在HNA中的应用是可行的、安全的[3, 4]。365医学网 转载请注明
但针对瘤颈解剖不佳的腹主动脉瘤患者，因其缺乏足够的近端铆合区，无法通过传统的腔内血管修复术来达到治疗目的，需结合新的治疗技术。主要包括：烟囱技术(Ch-EVAR)、开窗技术(F-EVAR)、分支型支架技术(B-EVAR)。开窗术是依据患者主动脉的尺寸和分支动脉的位置，定制和焊接开窗型支架，开窗的精确度和支架置入的准确度要求高，学习周期长，支架制定时间长达3个月，且经济花费较烟囱技术高[5]；分支型支架是拥有真正分支的模块型支架，也是病人特异性的，需要定制，且多采用尾侧导向分支设计技术，使与支架主体连接的分支支架开口接近于人体分支动脉的起始处。该型支架能对抗更多的纵向压力，也没有发生元件分离脱落的风险，是瘤颈解剖不佳腹主动脉瘤最理想的治疗方式，但因其花费高、定制时间长、且释放复杂等原因，导致其在多数情况下是不可行的[6, 7]。相比之下，烟囱技术不需要定制，应用已有支架系统就能完成，同时烟囱支架并行于主体支架与动脉壁之间增加了支架铆合区[8]。Greenberg 等学者于2003年首次利用烟囱技术对瘤颈解剖不佳的患者进行治疗，证实了其在JRAAs治疗中的可行性[9]。近年来，相关研究报道其术后6个月的支架通畅率高达96.6％[10]。但仍缺乏其长期预后的相关数据。目前，烟囱技术已在急诊手术中广泛应用，在一些择期手术中也越来越倾向于采用烟囱技术治疗。365医学网 转载请注明
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烟囱支架--何时？365医学网 转载请注明
在临床实践中，烟囱技术多应用在近端瘤颈解剖形态不佳的腹主动脉瘤、近肾腹主动脉瘤和腹主动脉瘤急诊手术中。以增加支架近端铆合区，弥补传统腔内主动脉修复术的不足，以保护双肾动脉和/或肠系膜上动脉和/或腹腔干。但其应用受一定条件的限制。365医学网 转载请注明
1、肾动脉与主动脉之间的角度[11]365医学网 转载请注明
肾动脉的解剖条件是烟囱技术的主要限制条件。烟囱技术适用于肾动脉解剖角度≤90度的情况，当＞90度时，导丝需要弯曲成近乎U型，无法到达肾动脉理想位置，进而使支架无法在理想位置释放。且在置入导丝时很容易触碰到肾动脉入口处的粥样斑块，增加栓塞的发生率[12]。这种情况下开窗是更好的选择，其不需要分支血管支架的置入，不受肾动脉解剖角度的影响 (图2) 。365医学网 转载请注明
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2、支架的数量365医学网 转载请注明
支架数量的增加首先会增加手术的复杂性，其次其术后并发症的发生率会随之增加。烟囱支架的支架内闭塞的发生时间多在术后4个月内，且以肾动脉支架闭塞多见。支架的数量与支架闭塞发生率成正相关，研究报道置入1、2、3枚支架其术后闭塞率分别为4.5％、10％、33％[13]。因此，在临床应用中烟囱技术置入支架多为1-2枚。365医学网 转载请注明
烟囱支架--何为？365医学网 转载请注明
1年随访烟囱技术Ⅰ型内漏发生率高达11.8％[10]。并行支架之间形成的腔隙（所谓Gutter），是导致近端Ⅰa型内漏发生的主要原因，如何降低内漏的发生是完全隔绝瘤体的关键[14]。目前常采用的方法为选择较支架直径略大的球囊以“对吻”的方式扩张支架，即置入主动脉覆膜支架系统并释放，接着释放各分支动脉支架，主动脉和各分支动脉支架置入球囊同时扩张以利支架互相贴附，避免内漏形成 (图3) 。365医学网 转载请注明
支架直径的选择标准: 365医学网 转载请注明
一般要求为超过主动脉直径30-40％；365医学网 转载请注明
根据区域面积公式进行计算：365医学网 转载请注明
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近年来，随着腔内治疗的发展，为了进一步完善复杂瘤颈主动脉瘤的腔内治疗技术，不断有新型技术和材料的产生，以减少Gutter面积，进而降低烟囱技术近端I型内漏的发生率。且已在体外模型实验中得到肯定，在体内的应用有待进一步研究证实。365医学网 转载请注明
1. 新型材料365医学网 转载请注明
—Sac-Sealing Endoprosthesis365医学网 转载请注明
Sac-Sealing Endoprosthesis，即主体支架由聚氨基甲酸乙酯材料的内囊包裹，在主体支架和烟囱支架均植入满意位置，行球囊扩张时，在球囊扩张状态下通过导管向内囊内注入配制的生物聚合物，其主要成分为聚乙二醇丙烯酸，其粘度与水相似，具有生物稳定性。进而，填充瘤体和主体支架、主体支架和烟囱支架之间的间隙(gutter)，降低Ⅰ型内漏的发生率[15]。(图4)365医学网 转载请注明
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—EndoAnchors365医学网 转载请注明
EndoAnchors是一种新型的小的螺旋金属移植物，其尖端能够发生＞90°的弯曲，令其紧紧的铆定于主动脉内壁上，其底端则固定在相对的主动脉主体支架上(图5)，使主动脉内壁同主体支架之间的结合更为紧密，进而减少主体支架同烟囱支架、烟囱支架同主动脉内壁间所形成腔隙的面积，降低Ⅰ型内漏的发生。另外，关于EndoAnchors数量和位置的选择，多为肾动脉上方和下方(即主体支架吻合区域的近段和远端)同时植入，单纯的上方或下方植入的效果欠佳[16]。365医学网 转载请注明
2. 新型技术—“Tiger Eye”365医学网 转载请注明
“Tiger eye”技术是在传统烟囱技术的烟囱支架内置入一枚球扩裸支架。当主体支架、烟囱支架和球扩裸支架均置入理想位置后，球囊扩张主体支架的同时，扩张球扩裸支架，支撑覆膜支架的同时对其进行塑形，使其横轴直径缩短、纵轴直径增加，增加其位于动脉壁和主体支架之间的顺应性，进一步减少Gutter的面积，降低Ⅰ型内漏的发生率。(图6)365医学网 转载请注明
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展望365医学网 转载请注明
腔内血管修复术已成为腹主动脉瘤的首选治疗方式。随着腔内技术的成熟和新型主动脉支架的出现，复杂主动脉瘤患者的治疗也能够通过EVAR来实现。而在烟囱、开窗、分支型支架这三种技术中，烟囱技术更易掌握，但仍缺乏大样本的病例报告，其死亡率、内漏发生、分支血管通畅率等方面中长期结果仍有待观察。与传统的EVAR相比，烟囱技术因并行支架之间形成的腔隙，导致I型内漏的发生率高。同时受肾动脉角度、内脏分支支架个数等条件的限制，致使其终将会随着新支架系统的发展而被淘汰，未来烟囱技术需要与其他新型支架系统或增加近端铆钉的设备联合应用，以达到降低近端内漏发生率的目的。365医学网 转载请注明
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参考文献365医学网 转载请注明
[1] Liu B, Pan H, Song X, et al. Chimney stents for endovascular repair of juxtarenal aortic aneurysms with unfavourable anatomy. Int Angiol. 2013. 32(3): 307-11.365医学网 转载请注明
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[14] Hiramoto JS. Commentary: multiple chimney grafts for total endovascular revascularization of the visceral arteries in the setting of ruptured TAAA: inventive but let´s wait for the smoke to clear on this one. J Endovasc Ther. 2010. 17(2): 222-3.365医学网 转载请注明
[15] Niepoth WW, de Bruin JL, Lely RL, et al. In vitro feasibility of a sac-sealing endoprosthesis in a double chimney graft configuration for juxtarenal aneurysm. J Endovasc Ther. 2014. 21(4): 529-37.365医学网 转载请注明
[16] Niepoth WW, de Bruin JL, Yeung KK, et al. A proof-of-concept in vitro study to determine if EndoAnchors can reduce gutter size in chimney graft configurations. J Endovasc Ther. 2013. 20(4): 498-505.
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