 “每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”···· 可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。 每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》 每周一个病例，欢迎大家群内讨论 小儿并非是成人的缩影。由于小儿解剖、生理和药理学的特殊性，并且每个年龄段都有其独特的生理特点，因而小儿和成人的麻醉有很大的区别。成人的麻醉理念往往不适用于小儿，也不能简单地用于成人的麻醉方法、药物剂量以及器械设备缩小后用于小儿。 小儿麻醉的特殊之处，还在于小儿机体尚未成熟，器官功能不全，对麻醉的耐受性差，故麻醉风险和病死率也高于成人，一般认为10岁以下患儿麻醉心跳骤停发生率比成人高3倍多。 小儿急诊麻醉由于术前准备不足，风险更高。 急诊患儿--饱胃--防止恶心呕吐是最关键环节。一旦发生误吸--呼吸道梗阻和吸入性肺炎--通气换气功能障碍--救治很困难，病死率很高。 返流误吸：成人 5/10000 儿童 1/10000 婴儿1/1000 儿童 既往病史 无 手术名称 凌晨1点，左侧嵌顿腹股沟斜疝复位+疝囊高位结扎术 麻醉方式 全麻 入手术室不久，麻醉医生告知患儿父母，小儿麻醉后发生呕吐误吸发生窒息，后全力抢救后生命体征相对平稳，可进行手术。手术顺利。 转入病房后一小时发生严重缺氧，嘴角抽搐并开始发热。早晨送ICU。 两日后，心率持续下降，并出现呼吸骤停，立即呼吸机辅助呼吸，持续胸外按压，静脉利多卡因、肾上腺素、阿托品，泵注多巴胺，最终患儿死亡。 最后诊断： 吸入性肺炎、缺血缺氧脑病、弥漫脑肿胀 争论焦点 1.患儿术前禁食问题： 医院：刚进食不久，但麻醉医生和患儿父母是亲戚，麻醉前询问得知患儿没有进食。 患方：患儿家属告知当晚10:00进食米糊，但麻醉医生称米糊是半流食，不影响。 司法鉴定结果： 综合患儿病情及医疗机构行为，医院在术前、麻醉前准备不够充分，造成患儿呕吐、返流误吸甚至窒息、缺血性缺氧脑病直到死亡。医院占60%参与度。  To cure sometimes, To relieve often, To comfort always. ---------E.L.Trudeau 德鲁多医生 1.小儿麻醉的术前禁食和风险评估 儿科急诊误吸发生率1/373 患儿的术前禁饮、禁食非常必要，并应引起麻醉医生和相关专科医师及患儿家属高度重视，切忌因手术小、术程短侥、幸贸然从事。 10:00-凌晨1:00 3小时的禁食时间是不够的 在允许时间内，应该尽量延长禁食时间 清-母乳-配方奶-淀粉固体：2-4-6-8 本案例患儿再加上嵌顿疝可导致肠道梗阻，极易导致患儿发生反流误吸。麻醉风险极大。 如果一定要急诊做，详细告知风险，签字确认，按饱胃处理，做好气道保护，术前放胃管、H2受体阻滞剂、诱导避免面罩加压给氧、环状软骨压迫封闭食道、行快速诱导下的气管插管。 2.亲戚之尴尬处境 美国医师协会指出：医生不应该是直系亲属的主要或常规医疗提供者。 其他国家也有类似规定。 主要问题就在于如果一旦出了问题，会使其陷于十分尴尬的处境。 亲戚医生应更严格遵守医疗法律和医院的规章制度，对自己、家属负责，避免不必要的纠纷和麻烦。 3.降低小儿麻醉临床风险的医学思考 更全面识别小儿，围术期相关危险，提高麻醉安全意识，做好麻醉前准备，优化小儿麻醉方案、完善围术期患儿监护、规范儿科麻醉专科教育和培训，建立麻醉紧急事件报告制度等，都进一步减少小儿麻醉风险，保障围术期安全。 婴儿手术对疼痛和刺激的内分泌反应比成人强3-5倍，其伤害通路和存在于脑干的心血管及神经内分泌控制中枢之间的联系包括丘脑-垂体-肾上腺轴。 所以要抗伤害和镇痛的程度要把控好，小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，早发现早处理。 细节决定成败，全面提高小儿麻醉的麻醉水平和安全性。  对于麻醉医生而言，从术前访视、知情同意书的签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访每一步都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。  |
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