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大家对全麻术中知晓的关注越来越多，目前关于成人术中知晓的研究比较多，而对于小儿术中知晓很少被关注。这主要是由于小儿主观表达欠佳，与小儿交流和获取有效信息很困难等等原因，导致关于小儿术中知晓的研究很少（以往对于小儿术中知晓缺少大样本研究，研究结果也缺乏可信度）。  本文将通过较大样本、较为严谨的研究方法对于小儿术中知晓率等进行报告。  全身麻醉的基本要求之一是术中患者无意识，所以不难理解，术中知晓就是指患者对发生在全身麻醉期间、手术过程中的事件有记忆。 术中知晓是一件非常痛苦的经历，同时会对患者造成严重的心理障碍。 成人术中知晓的发生率是0.1%-0.2%，可是对小儿全身麻醉中知晓的发生率和对患儿的危害知之甚少。  1973年的一项关于小儿术中知晓的研究报告其发生率为5%。 在这项研究中，一些孩子接受了笑气和肌肉松弛剂，而没有持续静脉麻醉，当时把这种技术叫做利物浦技术（持续的镇静和足够深的麻醉深度是无意识的基础，肌松药由于使患者无法做出相应意识下的反应，导致可能发生了浅麻醉而不被人们发现，所以此研究的结论值得商榷。 假如研究方法比较可靠，那么术中知晓的发生率研究应该基于当时的麻醉技术、麻醉药物等的发展，比如1973年的研究，先不说5%的发生率是否真实，但已不是当前麻醉发展下的小儿术中知晓发生率）；从那以后，几个关于小儿术中知晓的小研究也没有得出应有的结论，所以通过此研究来报告小儿术中知晓的发生率。  本研究选取墨尔本皇家儿童医院2002年10月至2004年3月，经历过全身麻醉的5-12岁的儿童。实验设计类似二项试验，即所有经历了全身麻醉的孩子通过调查问卷的形式生成相应报告，再由四名小儿麻醉学专家来判定是否发生了术中知晓。 研究对象的排除标准： 1.发育迟缓而无法交流的患儿； 2.术后需要呼吸机支持通气的患儿； 3.不懂英语的患儿； 4.在工作时间之外的急诊麻醉患儿。   本研究嵌入在一个行为改变的研究中，其原因见讨论部分。  第一次调查问卷是在住院期间进行（如果是日间手术，则在手术当日进行）；第二次调查问卷在出院后第三天；第三次在出院后第30天，第二、三次由父母代替与孩子交流并提问。 问卷调查表：  第一次调查问卷内容： 1. 关于手术，你是否有不安、担心或者害怕？ 2. 你是怎么样不安、担心或者害怕的？ 3. 在手术之前你记得的最后一件事情是什么？ 4. 医生是如何让你睡着的？ 5. 在手术之后你记得的第一件事情是什么？ 6. 在手术期间，你有做梦吗？或者有感觉到、听到什么嘛？ 7. 手术后你疼痛吗？ 8. 疼痛对你的伤害有多大吗？ 9. 对于手术，你最不在乎什么？ 10. 对于手术，你最在乎什么？ 11. 有人跟你描述过手术是什么样子的吗？ 12. 是否有相同于描述手术的事情发生？ 13. 关于此次手术，你觉得怎么样？ 14. 你想知道关于手术的更多吗？ 第二、三次调查问卷内容： 1.在手术之前你记得的最后一件事情是什么？ 2.医生是如何让你睡着的？ 3.在手术之后你记得的第一件事情是什么？ 4.在手术期间，你有做梦吗？或者有感觉到、听到什么吗？  通过调查问卷，每个孩子会得出一个报告： 包括整个麻醉实施的程序、年龄、麻醉医师对于患儿的评估和调查问卷时孩子真实的回答。 这些报告会被送至来自澳大利亚和新西兰的四位小儿麻醉学专家那里进行术中知晓的判定。 小儿麻醉学专家不清楚纳入研究的小儿数量，他们会将这些报告分成术中知晓组、可能知晓组、无术中知晓组。 如果一个报告被四位专家纳入术中知晓组，那么该患儿被认定为发生术中知晓。 行为改变的评估是通过一份住院后行为调查问卷（27条）来实施，由于这不是本研究的重点，就不详细介绍。  由于行为研究的选择标准要比术中知晓研究的标准更宽泛，所以有1250名孩子被纳入行为研究，其中75%的患儿即864名患儿被纳入术中知晓的评估研究。  1250名患儿被纳入研究，其中921名符合本次研究，其中57名患儿被排除（2名退出、2名程序被取消、53名在任何时候都没有被评估发生术中知晓）。 864名患儿至少有一次被评估是否发生了术中知晓； 756名（88%）在术后的一天内接受了调查问卷； 704名（81%）在出院后第3天接受了调查问卷； 590名（68%）在出院后第30天参与了问卷调查。 接受的手术类型（见上图） 统计发现有12名小儿被至少1位麻醉学评委认定为发生了术中知晓（Table3记录了每个孩子的描述）。其中7个案例为确定发生了术中知晓（案例1-7，四个麻醉学评委都认定发生了术中知晓），发生率为0.8%。 上图为12例患儿的调查问卷（关于记忆的陈述），1-7是被认定发生术中知晓的患儿。 12名（至少被一名小儿麻醉学专家认定发生了术中知晓） 患儿术中知晓的详细资料如下： ① 1-7为真实术中知晓案例，四名专家都认定发生了术中知晓； ② 是否有做梦； ③ 在三个时间点中，哪几个时间点回忆起了术中发生的意识； ④ 记忆是关于触觉的还是听觉的，或者同时存在； ⑤ 是否有疼痛，以及疼痛的程度等； 12例孩子年龄、ASA分级、手术类型、是否有术前用药、麻醉诱导及维持等的详细统计 术中知晓组和术中无知晓组关于性别、平均年龄、ASA分级、麻醉医师的资质、术前用药、吸入诱导、全静脉麻醉、肌松药的使用、麻醉时间、住院日、有无做梦等的对比。 在这个研究中，我们发现小儿术中知晓的发生频率要高于成年人（成年人0.1%-0.2%）。 在本研究中，我们也得出小儿全身麻醉术中知晓的发生率为0.8%。 相比1973年的研究，202名7-14岁的儿童术中知晓发生率5%，本研究结果更可信。 一般成人对于术中知晓描述都比较真实可靠，而小儿却表述含糊，本研究通过详细的调查问卷获得了较为真实的结果，比如小儿与成人在出现的知晓特征方面较为相似，再比如孩子们描述听觉和触觉的比例与成年人相似，而且孩子们不总是在第一次的调查问卷时被发现发生了术中知晓。 这与成人研究中如果只进行了一次调查问卷就会丢失很多术中知晓的病例的发现是一致的。 术前用药被人们认为可能是影响术中知晓发生的因素，然而此研究中发生术中知晓的孩子没有人接受术前用药，同样未发生术中知晓的孩子也极少有用术前药； 在成人研究中，术前用药也并没有减少意识的发生率，所以没有结论支持术前用药与术中知晓的发生具有相关性。 在成人全身麻醉中，术中知晓的发生更多的共性是使用了肌松药，在我们的研究中，尽管使用肌松药的频率很低，但同样也发生了术中知晓； 另外我们发现，可能由于很少使用肌松药，所以发生知晓的孩子都没有讲述有严重的疼痛，这和频繁使用了肌松药后发生术中知晓的患者有严重的疼痛具有一致性（没有使用肌松药时，如果患者有疼痛，则会有体动反应被发现）。 全身麻醉中，很多人有做梦的经历，而且能想到的是做梦是发生在浅麻醉状态下的，在我们的研究中，很多发生知晓的孩子有做梦的感受，但是有些孩子并不把做梦认为是术中知晓，他们可能觉得做梦是正常的，并没有什么不正常。 成人做梦的发生率是1%-40%，而成人会直接把术中做梦和术中知晓联系起来，所以可能孩子们主动表达术中情况的愿望没有成人强烈，从而很多儿童术中知晓不能被发现。 成年人术中知晓的经历是非常痛苦的，可能会造成严重的心理问题，孩子们对于术中知晓的痛苦应该很确定的是有影响且害怕的，但是和孩子们对外科手术及住院治疗的害怕相比术中的噪音或者对声音的记忆影响相对较小； 另外还发现没有一个发生术中知晓的孩子被那些术中的记忆所困扰； 术中知晓和无术中知晓的孩子的行为改变和睡眠障碍的发生率区别不大； 当然，也不排除有可能孩子们在30天以后出现了心理问题或者当时只是对他们的痛苦做了一个轻描淡写的评估，后来孩子们自己化解了这些心理创伤（这些问题都值得我们关注）。 再者，孩子们对麻醉的理解程度和成人不一样，一个成人期望全麻没有记忆，但是一个孩子可能看待麻醉就像睡觉一样，因此认为自己在手术期间醒来可能是正常的。 对于这个研究也存在很多不足： ①只是一个中心而不是多中心研究 ； ②进行了三次调查问卷回访，虽然增加了发现术中知晓的机会，但同时也增加了暗示的可能性； ③父母进行了第二次和第三次回访，这很有可能一些父母给与引导性或暗示性的提问； 所以，最重要的限制就是对于孩子的暗示造成假阳性结果。 本研究之所以嵌入在行为改变的研究中，主要考虑以下两点： ①首先是为了减少对意识评估的强调； ②这样也增加了回访者与这个家庭的亲密关系，从而更方便获得真实数据； 在这个研究中，孩子们接收麻醉是在一个安静、没有威胁的环境中，然后被送至手术室，其中有5个发生意识的案例（1、2、4、6、7）就是出现在转运过程中，所以这也是发生全麻后知晓的高风险环节。 总结一下： 1.虽然很少使用肌松药，但是术中知晓还是发生在小儿身上； 2.小儿发生术中知晓的病因仍然不清楚； 3.术中知晓后未发现小儿表现出痛苦和行为障碍； 4.由于少样本量和行为分析的限制，不能排除部分孩子被发生知晓的经历所影响； 5.如果知道孩子发生了术中知晓，远期我们的工作应该是寻找原因、检查出现的结果以及应用新技术来减少这种发生率； 6.当前要意识到是孩子们确实发生了术中知晓。 校审：耿智隆 本期编辑：张拴军 |
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