妊娠合并多器官功能不全1例 by关勇 排版罗娜 【病例介绍】 患者,女性,26岁,孕36周下肢浮肿2个月,血压高16天,呼吸困难2天入院。于2天前无明显诱因出现胸闷、气促、呼吸困难,不能平卧,伴咳白色痰。门诊孕36周待产、妊娠期高血压疾病、重度子痫前期、心衰等收入院。既往史:平时健康状况一般;否认高血压病、糖尿病、肝炎病史,2年前发现肾炎(自愈),否认外伤史、手术史及药物过敏史。 体格检查:体温36.6℃,脉搏120次//分,呼吸44次/分,血压140/96mmHg;神志清楚,端坐位,查体合作。身高136cm,皮肤、巩膜稍苍白,胸廓对称,呼吸浅快,心前区无隆起,未触及抬举性心尖搏动,心音尚有力,心律齐,未闻及病理杂音。双肺呼吸音粗糙,在右肺闻及明显湿性啰音;脊柱呈生理性弯曲,四肢活动自如,水肿(+++)。肝功能轻度异常,肾功能:尿素氮10.54mmol/L,肌酐170mmol/L。心脏彩超:左房扩大,心功能不全,二尖瓣中度关闭不全,三尖瓣轻度关闭不全,心包少量积液,右心及肺动脉异常回声(气体或者羊水栓塞),EF 45%。血气分析:pH7.4,Pa88.9mmHg,实际碳酸氢根20.4mmol/L,BE-4.9mmol/L.。生化检查:TP 55.7g/L,ALB 25.7 g/L。采取对症支持治疗后入手术室行剖宫产术,术前半小时肌内注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.5mg。入手术室后常规监测EKG、Sp、血压。Sp心率137次/分,呼吸22次/分,血压146/96mmHg;面罩吸氧,并备好常用急救药品后,选择连续硬膜外麻醉,硬膜外分次少量给药,等麻醉平面理想后,静脉注射30mg氯胺酮开始手术,术中根据循环动力学情况泵注多巴胺3-10ug/(kg·min),麻醉过程平稳,手术过程顺利,术中失血约400ml,尿量300ml。输注苯巴比妥液共250ml。21时40分手术结束,患者生命体征稳,安全返回病房。 【讨论分析思考题】 患者的麻醉选择是否恰当?可否选用其他的麻醉方式? 【临床思维要点】 1. 根据患者的病理生理特点、临床表现与体征及辅助检查做好术前评估,正确判断患者对麻醉手术的耐受力。 2.各种麻醉方式各有利弊,必须慎重;为了患者及胎儿的安全,选择合适的麻醉方式。 【参考答案】 本例病人是孕晚期,妊娠期高血压,重度子痫前期患者,合并多器官功能不全和代谢紊乱。在麻醉选择和管理方面必须考虑患者及胎儿的安全。各系统主要病理改变及麻醉要求分析如下。 1. 心血管病理改变 2. 呼吸系统变化 患者体型矮小,孕晚期增大的子宫使膈肌活动明显受限,出现限制型通气功能障碍,潮气量明显下降,出现低氧血症和呼吸性酸中毒。加上患者左心衰,肺淤血和肺水肿,将严重影响换气功能。因此,术中应尽量减少一切影响呼吸功能的因素,如椎管内麻醉平面不宜过高,病人应取头高足低位,解除病人胸部衣物束缚等。 3. 肝肾功能及代谢 患者有肝肾功能不全及酸碱平衡的紊乱,主要与心衰及呼吸功能不全和妊高症导致的全身低灌注和缺氧有关。因此,术中应注意保护肝肾功能,除了尽量改善其灌注提高供氧外,还应尽量减少经肝肾代谢或对肝肾有影响的药物。 综合上述分析,本例中选择硬膜外麻醉有益处,但也存在一定风险:一方面硬膜外麻醉可以达到良好的镇痛效果,可以因扩张外周血管而降低外周阻力,降低心脏负荷,对于纠正心衰及预防子痫的发生有好处;另一方面硬膜外麻醉亦可能因阻滞不全镇痛不完善,手术刺激出现血压升高或因广泛的交感神经阻滞出现低血压,无论是哪种情况对病人都极其不利,同时麻醉平面过高也可能进一步影响呼吸功能,因此,本例中选择硬膜外麻醉无绝对禁忌,但对麻醉者提出很高的要求,能够熟练地进行此类病人的围术期管理。 由于此类病人麻醉管理中要求维持呼吸和循环功能,需权衡血流动力学调整对胎儿和患者的影响,同时要注意保护肝肾功能。因此,没有一种绝对适应的麻醉方式,但可以通过复合麻醉的方式扬长避短,以期达到最好的效果,如采用硬膜外麻醉与全麻联合,可减少全麻和硬膜外麻醉的用药量,减轻硬膜外麻醉对循环的干扰,又有良好的镇痛镇静,充分消除应激,而控制正压通气有利于改善限制型通气功能障碍和减轻肺水肿,从而纠正呼吸功能不全,但使用的麻醉药物种类增多,应尽量选择对肝肾功能影响小的药物,另外全麻药物若进入胎盘循环将影响新生儿出生后的呼吸功能,所以要求麻醉医师与手术医师密切配合,尽可能缩短全身麻醉诱导与胎儿娩出时间。 1 END 1 |
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