分享

妊娠合并急性肾功能损伤的诊断与治疗

 棋手葡萄 2017-12-17

急性肾功能损伤(acute kidney injury,AKI)既往称为急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),是孕产妇最严重的合并症之一,也是危及母婴生命的重要原因[1],诊断和治疗及时与否严重影响母婴安全。妊娠合并AKI病因复杂,病情危重,因此,产科医师急需重视该病的诊断及治疗。

1951年,Harner WS首次引入了“急性肾衰竭”这一概念,从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则。在发达国家由于产前保健医疗水平的改善,妊娠期AKI的发生率从30年前的1/2000降至现在的1/10 000,呈逐渐下降的趋势。在发达国家,AKI发病率小于0.01%,孕产妇病死率为10%~25%,在发展中国家AKI发病率约为0.05%[2]。由于大多数慢性肾脏病发病隐匿,起病缓慢,容易被忽略,以及国际上急性AKI的诊断标准一直未达到统一,因此妊娠合并肾脏损伤的发病率是被低估的。

病因

1 与妊娠有关的因素

肾脏在妊娠过程中无论血流动力学,还是肾小管和内分泌功能都发生了很大的变化,其发生AKI的机制是多方面的,主要是妊娠时全身发生了一系列的病理生理学改变:妊娠期肾脏体积增大,肾血流量增加50%,肾小球滤过率增加30%~40%,肾脏负担增加;血管对血管紧张素等的反应性降低;妊娠早期血压下降10~15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);水钠潴留;凝血因子和纤维蛋白原增加出现的血液高凝状态,容易发生微血管血栓及弥散性血管内凝血(disseminated intravascwlar coagulation,DIC),是急性肾功能损伤的重要病理生理基础。妊娠期肾盂及输尿管扩张,输尿管蠕动减少,管内压力增高,使水钠潴留和感染的机会增加。

2 分类

1.肾前性:主要为各种原因导致的血容量减少或休克,使肾小球滤过率减少。常见的有妊娠剧吐、失血性休克、心力衰竭及羊水栓塞,感染或者败血症(感染性流产、急性肾盂肾炎)内毒素所致周围血管扩张等。这些原因若不及时解除,即可使肾小管持续缺血而坏死,形成肾实质病变。

2.肾性:是指肾实质病变,包括各种原因所致微血管血栓性病变,如原发性高血压、肾小球肾炎、糖尿病、妊娠期高血压疾病和DIC,各种原因导致的溶血,如胎盘早剥等引起急性肾小管损伤以致坏死。使用肾毒性药物,如磺胺、氨基糖苷类亦为肾小管坏死的常见原因。产后特发性急性肾功能不全的原因尚不清楚,可能与产时使用麦角制剂、死胎及遗传因素等有关。慢性肾功能衰竭主要是慢性肾小球肾炎或肾盂肾炎的失代偿阶段,轻症者妊娠后若病情加重可出现肾功能不全,多于早、中期终止妊娠。

3.肾后性:主要为尿路梗阻,如妊娠子宫嵌顿或过度膨大的子宫压迫输尿管引起尿潴留、高血压和氮质血症,一旦压迫解除,肾功能即可恢复。

3 妊娠合并AKI常见病因及对胎儿的影响

妊娠合并AKI最常见的病因包括:重度子痫前期、子痫、胎盘早剥、产后出血、DIC、羊水栓塞、妊娠期脂肪肝、特发性产后肾衰竭等[3]。据报道子痫和子痫前期是导致妊娠期AKI最常见的原因,占74.5%[4]。而AKI也是重度子痫前期的严重并发症之一,国内文献报道占子痫前期总数的1.4%~5.1%,一旦发生,病死率高达27.3%。其可能机制为肾小动脉痉挛导致肾脏缺血,随着病情恶化,继而出现少尿或无尿、血尿素氮及肌酐升高,最终导致急性肾功能衰竭。要引起注意的是妊娠期引起肾衰竭的病因并不是孤立存在的,常是多种因素共同作用的结果[5]。根据美国国家移植后妊娠注册机构(National Transplantation Pregnancy Registry,NTPR)在欧洲透析移植协会(European Dialysis and Transplant Association Registry,EDTA)中的报道,与正常人群相比,原有肾衰竭的母亲妊娠,未成熟儿和小于胎龄儿的发生率明显升高。AKI严重影响围产儿结局,这可能是发生AKI的主要病因——子痫前期等因素造成的全身血管痉挛,胎盘血流量不足,子宫胎盘缺血缺氧,免疫功能失调,血液呈高凝状态等引起血管内皮细胞功能受损,使胎儿长时间处于慢性缺氧状态,从而影响其发育。

诊断

1 尿量

少尿或无尿是肾功能不全最早出现的症状,24 h尿量<400 ml为少尿,<100 ml为无尿,当<20 ml/h或<10 ml/h即应考虑少尿或无尿。孕产妇少尿或无尿应及时鉴别是肾前性、肾性或肾后性。肾前性主要因血容量降低引起,周围动脉压及中心静脉压低,皮肤干,颈静脉充盈不明显,或者因心力衰竭使肾血流量减少,尿色深,比重>1.020,尿蛋白阴性或微量,镜检阴性。肾性者尿液少而色淡,比重低,蛋白阳性,镜检有红细胞及管型时提示肾小球病变,尿液呈棕色,有肾小管上皮为急性肾小管坏死。无尿而尿检无特殊者可能为肾后性梗阻所致,应检查有无妊娠子宫嵌顿,产时或产后尿潴留,术后尿管引流不畅等。

2 临床表现

患者早期多出现消化道症状,如厌食、恶心、呕吐、甚至腹痛,严重者出现消化道出血。精神、神经系统可见表情淡漠,动作缓慢,定向障碍,嗜睡,甚至惊厥、昏迷。呼气和尿液有尿臭。贫血明显并迅速加重,肾缺血使肾素-血管紧张素系统激活,常伴有高血压,患者感觉严重口渴,过多饮水造成全身水肿、腹水、肺水肿和心衰。患者易感染而高热,白细胞计数升高。

3 诊断标准

2005年9月急性肾损伤网络(acutekidney injury network,AKIN)专家组在阿姆斯特丹举行的会议上制定了AKI诊断标准[6]:肾功能在48 h内迅速减退,血肌酐升高(绝对值≥26.4 μmol/L),或较基础值升高≥50%(增至1.5倍);或尿量<0.5 ml/(kg·h),超过6 h。AKIN共识仍然使用RIFLE(acronym indicating risk of renal dysfunction;injury to the kidney;failure of kidney function,loss of kidney function and end-stage kidney disease)分层诊断标准[7],但仅保留前3个急性病变期,且对分级标准作了调整(见表1)。

处理

1 严密监测

需专人护理,防止外伤。神志、精神异常或昏迷者将头侧向一边,及时清除口鼻分泌物,注意呼出气息有无尿臭味,有无出血倾向。昏迷者留置尿管,注意尿液性状,详细记录24 h出入液体量,监测尿常规、血液生化、动脉血气和内生肌酐清除率。

2 治疗原发病

如控制子痫前期、糖尿病、胎盘早剥、羊水栓塞、败血症等,肾功能多可逐步改善。

3 饮食

给予低磷、低蛋白高热量饮食。每日摄入0.5 g/kg优质蛋白,热量125.5~146.4 kJ/kg(30~35 kcal/kg)。禁止食用牛奶、虾皮、鱿鱼等高磷食物。

4 控制液体入量

在少尿期,每日入量为前一天尿量加异常液体损失量,再加400 ml。或以每日减少体重0.2~0.5 kg为宜。水钠潴留严重,有明显浮肿、腹水或并发肺水肿、脑水肿者可静脉注射呋塞米40~80 mg,但在子痫前期等血液浓缩、血容量不足时应慎用。肺水肿、脑水肿但心脏功能良好时可以试用甘露醇,若利尿效果不明显则不宜继续使用,以免血容量增加过多而增加心脏负担。多尿期应参照每日尿量及时补充体液。每日体重增加超过1.0 kg提示补液过多。重症患者应根据中心静脉压调整补液量。

5 纠正电解质紊乱及酸中毒

1.高血钾:当血钾>6.5 mmol/L时,静脉推注50%葡萄糖50 ml,同时皮下注射普通胰岛素10 U,促使钾离子进入细胞内。口服降钾树脂或灌肠,可在肠道内产生离子交换作用,吸收钾后排出体外,并能摄取肠道内的铵离子以减少尿毒的合成。

2.高血磷:可口服氢氧化铝,每2~4 h 1次,能阻止肠道内磷的吸收而使血钙升高。当血磷<1.13 mmol/L时即可减量,并加服碳酸钙。

3.低血钙:10%葡萄糖酸钙100 ml/d,分次静脉缓注,或口服碳酸钙4~5 g/d。钙和钠离子都能对抗钾离子对心脏的抑制作用,注意除非严重低钙引起抽搐,应在血磷适当降低后补钙,以免在甲状旁腺功能亢进的作用下形成软组织异位钙化。

4.低钠:一般不需特殊处理,大量利尿引起的低钠血症可酌情补充氯化钠或乳酸钠溶液。

5.积极控制感染:用足量广谱抗生素,注意避免使用对肾脏有损伤的药物。

6.其他对症支持治疗:如降压、强心、纠正贫血等。

6 透析治疗

血液净化为治疗AKI及其危重症患者的有效治疗手段。早期治疗可以降低母婴死亡率和促进肾功能恢复。透析结束后,肾功能可以恢复或接近正常[8]。

1.血液净化治疗适应证:出现厌食、恶心、呕吐、精神症状、抽搐等早期症状且保守治疗无效;肺水肿、脑水肿、充血性心力衰竭和难以控制的高血压;少尿或无尿>32 h,经治疗无效,或有水中毒症状者;尿素>20 mmol/L,或每天增加>8.9 mmol/L者;高血钾,血钾>6.5 mmol/L,内科治疗无效者以及难以纠正的代谢性酸中毒。

2.血液净化治疗禁忌证:休克或低血压;严重的心力衰竭、心律失常或冠状动脉供血不足;有严重出血倾向、凝血功能障碍。

3.血液净化治疗方式:(1)腹膜透析:间歇腹膜透析和循环腹膜透析;(2)血液透析:间歇血液透析、缓慢低效率血液透析及延长日间血液透析;(3)血液滤过和血液透析滤过;(4)持续性肾脏替代治疗:持续性动脉静脉血液滤过、持续性静脉静脉血液滤过、缓慢持续性超滤、持续性动脉静脉血液透析、持续性静脉静脉血液透析、持续性动脉静脉血液透析滤过及持续性静脉静脉血液透析滤过;(5)血浆吸附和血浆置换。

4.各种血液净化方式存在各自利弊:(1)腹膜透析需要的设备和技术简单,易于操作,对患者血流动力学要求和影响较小,低血压患者也可应用,无需建立血液通路,无需全身抗凝治疗等。但尿素清除率较低,易于氨基酸等营养素丢失引起负氮平衡和营养不良,易于合并腹腔感染,可能影响患者的呼吸状态等,因此也限制了此方法的应用[9]。(2)间歇血液透析应用最为广泛,对小分子毒素具有高效清除作用,但对中、大分子清除作用差,无明显清除细胞因子等炎症因子作用。需要建立血液通路和全身抗凝,对患者血流动力学要求较高、影响较大,而且治疗过程中产生的低血压也可延缓患者肾脏功能的恢复,因此,不适合应用于伴有严重并发症(脓毒症、休克、成人呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全等)的急性肾损伤患者。而缓慢低效率血液透析及延长日间血液透析则对患者血流动力学要求和影响较小,并且具有更高的毒素清除效率,是近年发展起来的治疗急性肾损伤的新型血液透析方式。(3)血液滤过具有一定的中分子毒素清除作用,可以减轻细胞因子等炎症因子的损伤,并且治疗过程中患者的血流动力学较为稳定,发生低血压的几率较低,但是溶质清除效率较低。因此目前临床上很少采用单纯血液滤过治疗急性肾损伤,而采用血液透析滤过的方式。(4)持续性肾脏替代治疗具有对患者血流动力学的要求和影响很小、溶质清除效率较高、有利于水电解质的管理、可提供充分的营养支持且对细胞因子等炎症因子具有一定的清除作用等优点,是目前治疗并发严重合并症的急性肾损伤的主要治疗方式。但治疗时间长,需在监护下进行,对意识清晰的患者将带来很大的身体和精神上的痛苦且医疗费用过高。(5)利用固化有多黏菌素B的吸附柱实施血液吸附疗法,能明显升高革兰阴性杆菌败血症性休克患者的血压,促进肾脏功能的恢复,适用于合并革兰阴性杆菌败血症性休克和(或)全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的ARF患者;而血浆置换对于汞等肾毒性物质引起的急性肾损伤或合并急性肝功能衰竭的急性肾损伤患者,有助于肝、肾功能的恢复,提高其存活率。目前临床上推荐使用持续性肾脏替代治疗急性肾损伤,但没有循证医学证据显示各种血液净化方式对治疗急性肾损伤的优劣,尚有待于临床医生在今后的临床科研实践中予以阐明。

7 防治DIC

病程中一旦出现DIC,应及时、尽早地使用肝素,如处于分娩或手术后,可先用25mg肝素静滴,同时输新鲜血,以后根据凝血功能情况及病情变化调整剂量。

8 产科处理

在对病情做出初步处理后,应于24~48 h内终止妊娠以减轻肾脏负担和对胎儿的威胁,并有利于缓解某些引起肾衰的原发病,如子痫前期、DIC等。除了估计短时间内能经阴道分娩者,均应及时行剖宫产。胎儿娩出前应持续监测胎心。术后应继续调整水电解质和酸碱平衡,控制感染。

预防

慢性肾炎、重度高血压或其他疾病导致肾功能不良不宜继续妊娠者,应在早孕期终止妊娠。

重度子痫前期、HELLP综合征、肝功能衰竭、胎盘早剥或DIC者,应在迅速终止妊娠的同时防止肾功能衰竭。

积极治疗妊娠期感染性疾病,尤其是感染性流产、绒毛膜羊膜炎、急性肾盂肾炎等。

尽量不用或慎用对肾脏有损害的药物,如氨基糖苷类、多黏菌素类、万古霉素类。必须使用时需监测血药浓度。

总之,妊娠合并AKI病因复杂、病情危重,母婴病死率均较高,围产儿的早产、宫内生长受限、死胎的发生率高,了解妊娠合并AKI的发病率和危险因素可以提高AKI的诊断及治疗。

参考文献(略)

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 全屏 打印 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多