男性,33岁,腰椎间盘突出症(L2-L3) (a 和 b)磁共振矢状位和横断位显示椎间盘突出; (c 和 d)透视引导下,使用18G的穿刺针经安全三角到突出靶点; (e 和 f)内镜下可见突出的椎间盘髓核组织和减压后的神经根; (g 和 h)术后复查MRI显示突出的椎间盘已摘除,硬膜囊和神经充分减压。 高位腰椎间盘突出症(upper lumbar disc herniation,ULDH)所包括的节段目前并无明确定义,一些作者认为其指L1/2和L2/3椎间盘突出,也有作者将其扩展到L3/4。 有学者认为L3/4的解剖特征与下腰椎相似,L3/4椎间盘突出症的术后疗效明显好于L1/2和L2/3,因此,ULDH应定义为发生在L1/2和L2/3的髓核突出。 另外,由于硬膜囊较大,硬膜外腔较小和血管结构等解剖学结构,高位腰椎间盘突出髓核很少突出。 但是,高位腰椎由于神经结构复杂,一旦发生神经根压迫,即会出现较为严重的临床症状。 上腰椎位于胸椎和下腰椎之间,椎体横径、椎间盘厚度、横截面积自上而下逐渐增大。上腰椎管多呈卵圆形,且硬膜囊内神经组织较多,硬膜外脂肪分布少,较下腰椎管明显狭窄;下腰椎管多近似三角形和三叶形且有明显的侧隐窝,明显区别于上腰椎(如下图)。 神经根出硬膜囊后变粗,且向前、向下倾斜,但椎管横径在L2/3和L3/4节段通常只有1~2 mm,由于硬膜囊间隙较小,一旦出现椎间盘突出,神经根压迫后缓冲小,囊内多条神经受压,造成较重的神经损伤,出现复杂多变的症状和体征,由于高、低位腰椎间盘突出常同时发生,常出现非典型的神经受压体征,保守治疗效果差。 因此,一旦确诊,应首选手术治疗。 腰椎间盘突出是导致腰腿痛的常见原因,常见的节段是L4/5或L5/S1水平,只有1%~11%的椎间盘突出来源于L1/2、L2/3或L3/4水平。 ULDH诊断对于临床医生是一个巨大的挑战,高位腰神经根病变不会出现腿部放射痛,疼痛一般放射至腹股沟或大腿前部,这种疼痛往往会随着体位的变化而不断变化。 任何特定的肌力检查、皮肤感觉测试都不能准确地确诊,大多数ULDH患者棘突间侧方有局限性压痛点,存在广泛而严重的腰腿痛,但这些症状并无特异性。 传统开放手术治疗ULDH疗效大体满意,但术中须广泛的切口显露,势必破坏原有的骨性结构、椎间关节及韧带的稳定性,术后容易遗留腰背部疼痛、腰背伸无力等症状。椎间盘镜手术较传统开放手术具有切口小、组织损伤轻等优点,但仍需破坏小关节等结构易造成医源性脊柱不稳,不是治疗ULDH的最佳选择。 椎间孔镜技术可在内镜下从椎间孔区进行操作,减少对脊髓的牵拉,有效降低脊髓损伤率,由于上腰椎椎间孔区域相对较大,手术操作不必行关节突成形,有效保留骨结构,尽可能保证椎体节段间的稳定性。 研究报道,椎间孔镜治疗单纯ULDH临床证实是安全且有效的。 吴俊龙等报道椎间孔镜治疗55例腰椎间盘突出症,其中L1/2、L2/3组13例,L3/4组42例,2组术后VAS、JOA、ODI较术前明显改善,2组之间无显著差异。2组除术后住院时间有显著差异(P=0.000)外,手术时间、术中出血、住院费用及末次MacNab标准疗效评价均无显著差异。 Ahn等报道椎间孔镜治疗45例ULDH,术后随访25~52个月,VAS评分术前8.38±1.22,术后改善至2.36±1.65(P<0.0001),4例二次开放手术,基于Prolo量表末次疗效评价优良率为77.8%(35/45)。 杨书情等报道不同入路治疗32例ULDH,其中PETD19例,PEID13例,术中均未出现椎间隙感染、神经根损伤等,术后腰、腿痛VAS评分和ODI均明显降低,术后1年2组优良率分别为89.5%(17/19)、84.6%(11/13),认为2种入路治疗ULDH均能取得满意疗效,其中PETD更适合于中央型及轻度移位者,PEID对于脱垂游离型更有优势。 李玉伟等对ULDH采用PTED治疗33例,TLIF治疗30例,PTED组除透视次数显著高于TLIF组外(P<0.05),手术时间、术中出血量和患者满意度均显著优于TLIF组(P<0.05),与TLIF相比具有创伤小、手术时间短和恢复快等优势。随访12~33个月,2组均未出现神经根损伤、椎间隙感染,PTED组1例术后10个月原节段复发再次行椎间孔镜术后缓解,根据ODI改善率评价疗效,PTED组为93.9%(31/33),TLIF组为93.3%(28/30),2组手术优良率和复发率均无显著差异(P>0.05)。 Ahn等报道椎间孔镜治疗45例ULDH,术后2例因减压不充分而立即行二次开放手术;作者发现除了上腰椎特殊的解剖结构影响手术效果外,患者症状持续时间也与预后有关,症状持续时间≤6个月的患者采用Prolo量表末次疗效评价效果更好。(症状持续时间≤6个月和>6个月两组患者结果为优者占比分别为65%和32%,P<0.05)。 因适应证选择、减压不充分等原因造成的孔镜术后复发,最终更改手术方案,不但耗费巨大的医疗成本,同时给患者带来身心伤害。 因此,椎间孔镜治疗ULDH需准确根据适应证选择病例,同时术者要具备良好的局部解剖知识和病理状态下的神经根与椎间盘关系辨认能力,重视术中透视精确定位,精细操作,避免神经根等组织损伤,达到精准减压,并具有丰富的开放手术经验。 ULDH的临床症状与体征是不典型的,除了完善的影像学资料,需要系统评估患者腰腿痛部位、皮肤感觉、肌力等特点,结合较为敏感的股神经牵拉试验及直腿抬高试验进一步明确责任节段。 临床研究证明椎间孔镜治疗ULDH是安全且有效的,甚至在患者满意度等方面优于开放手术;但也暴露了一些缺点,如基于上腰椎相对特殊的解剖结构,存在手术视野小、减压不充分等缺点,陡峭的学习曲线需要术者具备丰富的开放手术经验和成熟的椎间孔镜技术。术前应严格把握适应证,仔细系统地评估症状和体征,术中精准减压,减少并发症,进一步提高椎间孔镜治疗ULDH的临床疗效。 来源:西瓜e学 |
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