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华医世界  图*北京中医药大学陈明教授 陈明教授是中医临床基础专业博士研究生导师，中华中医药学会仲景学说分会秘书长,主要从事《伤寒论》六经辨证规律的研究。 今天小师妹总结了陈明教授对柴胡加龙骨牡蛎汤证的认识及应用，用3分钟时间学习一下，临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤又有了新思路。 解读 First Frost 柴胡加龙骨牡蛎汤证出自《伤寒论》第107条。 原文云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。 1. 病症特点  从“伤寒八九日，下之”可知，柴胡加龙骨牡蛎汤证由日久之太阳病误治而得，太阳病误用下法，邪气入里，结聚于少阳，此以“胸满、小便不利、一身尽重不可转侧”等症可知。 因“胸满”一症，为足少阳胆经之气机郁滞，以胆经“循胸过季胁”故，是少阳病柴胡证之标志性症状之一； 而“小便不利”一症，乃为手少阳三焦气机郁滞，气化失常所致，以三焦为人体水液之道路故； 少阳为三阳枢机，掌管人体气机出入之运转，邪入少阳，令手、足少阳气机皆郁，气机不得出入运转，故表现为“一身尽重不可转侧”。 故柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳病证无疑， 且为手、足少阳同病。 其实，少阳病柴胡证见神志症状，本为少阳病之特点，以其少阳主枢机而又胆主决断故，如，小柴胡证之“心烦”“默默”，大柴胡证之“郁郁微烦”等， 然从本方特用龙骨、牡蛎冠名而言，柴胡加龙骨牡蛎汤所治范围应主要为神志病症，所以，本证中“烦惊”“谵语”之症，当为本证之主症。  然而本证所不同之处在于，神志症状表现为重，且为主症，乃为邪入少阳血分所致，因心主血脉藏神明，血分邪热最易扰动心神，又加少阳胆参与神志活动，故少阳血分邪热，更易导致神志病症的发生。 纵观《伤寒论》所述神志病症之重者，大多为邪入血分所致，如太阳病蓄血证之“如狂”“发狂”，阳明蓄血证之“喜忘”，少阳热入血室之“暮则谵语，如见鬼状”等，所以，少阳血分邪热，扰动心神，故见烦惊、谵语等症。 2. 方药特点  剖析一下柴胡加龙骨牡蛎汤不难看出，本方除用小柴胡汤和解少阳，龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神，茯苓淡渗利水、宁心安神外，还特别配伍了桂枝、大黄。 在《伤寒论》113方中，有桂枝、大黄配伍者共4首，除本方外，尚有桃核承气汤、抵当汤、桂枝加大黄汤，不难看出，这几首方剂的共同特点均是为治疗血分病证，桃核承气汤用于太阳蓄血之轻证，抵当汤用于太阳蓄血之重证或阳明蓄血证，而桂枝加大黄汤则为治疗太阴经络不畅之腹“大实痛”而设，为太阴血分证之一。  所以 本方使用桂枝、大黄，着实为治疗少阳血分之证而伍。 桂枝辛温，以枝入药，擅长温经通络，以祛瘀血于表； 大黄苦寒，性喜沉降，能泄血分之热，而祛瘀血于里。 二者相伍，力使机体表里之瘀滞皆畅，则外能除一身之尽重，内能平神志烦惊与谵语，用于少阳之血分证，更为适宜。 3. 六经皆有血分证  其实，《伤寒论》六经病证皆有血分证病变，《伤寒论》奠定了中医辨证论治的基础，其辨治疾病的方法后世概括为六经辨证。 然而，细细研读《伤寒论》就会发现，六经辨证的方法只是《伤寒论》的辨证主体，其内含有多种辨证方法，如八纲辨证、脏腑辨证，甚至包括大家公认的温病学的卫气营血辨证。 温病学认为外感温热之邪，有由卫分到气分、由气分到营血分的传变规律， 其实这种传变规律在《伤寒论》众多方证中早就有明确的体现， 六经病中不仅有卫表证、气分证，还有营血分证表现，如 太阳 太阳病桃核承气汤证、抵当汤证，则为太阳经邪气入里化热深达营血，令瘀热互结而致， 由于太阳血分瘀热上扰心神，故见轻则“如狂”、重则“发狂”之证。 阳明 若阳明邪热入于营血，则不仅可以导致“其人喜忘”的阳明蓄血证，还会热迫血行，从而导致衄血、下血， 如第202条云：“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄”。 第216条言：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室”。 少阳 少阳邪热，身处半表半里，外可转气出卫，内可深入营血， 故少阳血分证除柴胡加龙骨牡蛎汤证外，还有少阳热入血室证，乃为妇人经水来潮血室空虚之时，在表邪热乘机内陷与血搏结所致， 临床表现为寒热往来、胸胁下满等少阳病的同时，兼见“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”等神志异常病症。 即使三阴经病，也可表现有血分之证 太阴 太阴病桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证，为太阴“腹满时痛”或“大实痛”者， 此为邪气入于太阴经脉之中，使其经络挛急，气血不通所致，因邪气在太阴血分而非气分， 脾胃纳运转化尚可，故不见下利、呕吐、食不下等脾家气分虚寒病症，而只单纯表现为腹痛。  少阴 少阴病有寒化、热化之别，然而无论寒化证还是热化证，病久皆可致邪气由气到血。 如，少阴病桃花汤证之“下利便脓血”，为少阴寒邪深达血分，阳虚不能攝血所致； 少阴邪气热化，灼伤血络，则可发生便血，正如第293条所说：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。 甚至会因误治而导致身体多处出血，从而出现阳衰于下、阴竭于上的“下厥上竭”之证， 正如第294所云：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。 厥阴 厥阴为六经之尽，有阴尽阳生之特征，既可阴阳离决，也可阴证还阳，当厥阴邪气化热，即可热入血络，而突出表现为“便脓血”一症，这在厥阴病篇中多处被提到， 如第367条曰：“下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也”。 此为厥阴热邪下注大肠，损伤血络所致，著名的白头翁汤在当今临证运用中就善于治疗厥阴肝热下注大肠之热利便脓血之证。 综上可见，六经皆有血证，《伤寒论》也不仅是六经辨证，而且蕴含着包括卫气营血辨证之多种辨证方法，临证时的确值得细细玩味。 运用 First Frost 1.惊悸 患者：某，女，23岁。2011年5月12日就诊。 现病史： 病心悸不安，惊恐骇怕。询问其因，乃因家庭不睦所致。其父酗酒，每日必醉，醉后每施家暴。其母不堪忍受而离家出走，患者与其妹相依为命。 一日，父亲酒醉后以刀相逼两姐妹，索钱沽酒。自此姐姐因惊吓而心悸不安，一见父亲即心惊肉跳，逐渐导致惊恐不宁，难以入眠，小睡一会儿即恶梦纷纭，白日闷闷欲哭，偶有幻听。 来诊切脉时，不时扭头往门外观看，问其原因，答曰：“害怕父亲追来”。 纳呆，消瘦，眼圈发黑。晨起口苦，舌苔厚腻，脉来细滑。纵观本证，起于惊吓，令神不敛藏。 舌苔厚腻，纳呆，为夹有痰浊之象；晨起口苦，闷闷欲哭，为少阳枢机不利，胆火内扰。 诊断：辨为少阳气郁，心阳不足，内夹痰浊。 方药：治宜疏少阳，温心阳，化痰浊，安神志。处以柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减： 柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，党参10g，桂枝12g,炙甘草6g，茯苓30g，熟大黄6g，制南星10g，生姜3g，大枣6g。 共服28剂，诸症消失，以温胆汤善后。 按语 本案因惊而悸，为气机逆乱之象，《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 大惊之余，心阳受损，神不守舍，继而招致痰浊上乘，故治应遵“惊则平之”之经旨，温心阳，安心神。 又虑少阳为枢机，掌控气机之运转，气乱之时，和解少阳，不失上法。 且确有口苦，闷闷欲哭之少阳病症。 故用本方与桂枝救逆汤相合治之。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤出自《伤寒论》第112条，为治心阳虚夹痰浊上扰之“惊狂，卧起不安”而设，是温心化痰安神之方，方中蜀漆，为常山之苗，药店难觅，常用制南星代之。 其实，柴胡加龙骨牡蛎汤中即含有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，虽然缺少蜀漆、甘草二味，但柴胡加龙骨牡蛎汤中有半夏、人参，同样具有化痰补益之用。 所以，柴胡加龙骨牡蛎汤在清疏少阳的同时，也具有温补心阳化痰去浊之功，补泻兼施，用于阳郁、阳虚、痰浊之神志病症，正为适宜。 2.痫证 患者：某，一高三女生 现病史：因学习优秀，父母及乡邻为此寄予厚望，然临近高考之学期，家长频频施令：只许成功，不许失败。 该生自感学习压力过大，有时整宿难以入眠，又不敢和家长交谈，既恐受责备，又怕伤其心，经常有事憋在心里，但学习成绩却每况愈下，每当考试成绩下发后都异常焦急。 一日，出门走一小巷口，突然面前窜出一条大狗，女生当即因惊吓昏倒在地，四肢抽动，口中流涎。 自此之后，这种情况就经常发生，近来几天发作一次，经医院检查确诊为癫痫病，休学治疗。 于2007年4月26日来门诊中医治疗。察患者二便正常，舌苔薄黄微腻，脉象弦数。 诊断：纵观脉证，辨为痫证，由惊吓而得， 方药：予柴胡加龙骨牡蛎汤合牵正散加减： 柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，桂枝10g，熟大黄6g，茯苓30g，白附子6g，僵蚕10g，全蝎5g，生姜3g，大枣6g，草果仁10g。 水煎服，日服一剂。患者连服一个半月，癫痫不发。一年后又发作一次，仍予上方而愈。 按语 痫证是一种发作性的神志异常疾病，又称“癫痫”。 其发病原因多是精神情志的刺激，如惊恐等，《素问·奇病论》指出：“人生而又病癫疾者，病名曰何？安所得之？ 岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。 验之临床，果多如此。 大惊之下，人体气血运行紊乱，痰邪内生，蒙蔽清窍，从而发为癫痫。 临证体会，柴胡加龙骨牡蛎汤用之有肯定疗效。 3.不寐 患者：某，女，38岁，2007年12月13日就诊。 现病史：患顽固性失眠10余年，问其故，乃因婆媳长期不和，后婆婆因病去世，自此患者经常梦见婆婆，恐慌害怕，渐至失眠。 刻下表现为入睡困难，每于睡前床榻上辗转反侧，难于入眠，即使小睡一阵儿，夜里两点半必醒，醒来不能再入睡，甚至彻夜不眠。 心中时有恐慌感，一人不敢在家居住。伴有左耳轰响，其轰响节奏与心跳一致，令患者烦躁不安。 白日不时左眼皮跳动。饮食尚可，大便三日一行，并不干燥，夜尿偏多，每夜3-4次。月经每次提前4-6d，量少。舌苔黄白相间，脉弦滑。 辨证：为少阳气郁，火伏于内，挟痰浊内扰，处以柴胡加龙骨牡蛎汤合交泰丸，开郁散火，化痰安神 柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，党参10g，桂枝10g，熟大黄6g，茯苓30g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，黄连10g，肉桂（后下）3g。 7剂，水煎服。并前3d配服珍珠粉3g，琥珀粉2g，朱砂粉1g，每晚临睡前半小时冲服。 1周后复诊，患者述自第3天夜晚开始，每晚能寐4-5h，而且若半夜醒来，亦能再睡。左耳轰响几无。 停服冲剂，仍以上方加夜交藤18g，连服21剂，睡眠能达6-7h，左耳鸣响及眼皮跳动均消失。 再予前方加减14剂巩固。 按语 本案不寐起因有二， 一为因家庭不睦而少阳郁滞， 二为恐慌害怕而心神不安， 综合患者胆怯、耳鸣、舌脉之象，为郁、火、痰之征，少阳、少阴同病，正与柴胡加龙骨牡蛎汤证相符，又合交泰丸以交通少阴心肾，助阴阳交泰，气火平衡。 临证体会，柴胡加龙骨牡蛎汤善于治疗恐慌胆怯之失眠，随证可配伍温胆汤、交泰丸，效果更佳。 总结 First Frost 柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳枢机不利，气郁化热入血扰神而设，其运用范围主要是以神志症状为突出表现的少阳病。 《伤寒论》小柴胡汤证包含几组症候， 一组是少阳经证，如往来寒热、胸胁苦满； 一组是神志症状，如心烦、默默； 一组是脾胃症状，如不欲饮食、喜呕等。 当少阳邪热入血，心神极易被扰，神志症状便会突出表现，即改用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，此为运用本方之要点。 此外，原方中铅丹有毒，现在临床一般不用。曾有报道服用带铅丹的柴胡加龙骨牡蛎汤，导致血色素下降，造成贫血。 所以，临床一般用生铁落、珍珠母、磁石等药代替使用，或冲服琥珀粉、珍珠粉。若是必用铅丹，宜从小量（1g）开始，且用布包扎紧入煎，方为妥当。 陈明教授临证思维缜密，思路开阔，活用经方，以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗多种病症，其临床医案读之使人有茅塞顿开之悟。 如果你想学习陈明教授更多的临床经验， 就来华医世界—— 2021年12月4日-5日，线上直播 北京中医药大学王庆国教授 北京中医药大学陈明教授 中国中医科学院何庆勇教授 中国中医科学院广安门医院庞博教授 4位顶级名师，2天12个课时， 都是干货与精华，手把手教你帮你扩大临床治疗疾病种类。 现在扫码 预约免费听课 |
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