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六、慢阻肺急性加重管理 （一）慢阻肺急性加重的诱因、诊断与评估 慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要组成部分，预防、早期发现和及时治疗急性加重对于减轻疾病负担至关重要。 1.慢阻肺急性加重的病因和诱发因素：多种因素引起，常见的是上呼吸道和气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中断均可导致急性加重。误吸是部分患者反复急性加重的原因，应注意甄别。气道黏液高分泌和痰液清除障碍增加急性加重风险。 2.慢阻肺急性加重的诊断与评估：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。需鉴别的疾病（表8）。 慢阻肺急性加重的严重程度通常分为： （1）轻度：单独使用短效支气管舒张剂治疗； （2）中度：使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素； （3）重度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。 慢阻肺急性加重住院患者的严重度评估应基于患者体征和血气分析分为 3 级。 Ⅰ级无呼吸衰竭：（1）呼吸频率20~30次/min；（2）未应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）无PaCO2升高。其处理方法可参考门诊治疗原则。 Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命：（1）呼吸频率>30 次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）通过24%~35%实际吸入氧浓度可改善低氧血症；（5）高碳酸血症，PaCO2较基础值升高或升高至50~60 mmHg。其处理方法参照普通住院治疗原则（表 9）。 Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命： （1）呼吸频率>30 次/min；（2）应用辅助呼吸肌群； （3）精神意识状态的急剧改变；（4）低氧血症不能通过>40%浓度的吸氧改善；（5）高碳酸血症即PaCO2 较基础值升高或>60 mmHg 或出现酸中毒（pH 值 ≤7.25）。其处理方法参照ICU处理原则（表9）。 （二）慢阻肺急性加重的治疗 慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。 1.治疗的场所选择和分级治疗原则：多数急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物等治疗；病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快收住 ICU，相应处置原则见表 9。急诊处理时，应首先治疗低氧血症。 2.药物治疗。 支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。首选雾化吸入给药。目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。 茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在 β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。 抗感染治疗： （1）抗菌治疗指征：下呼吸道细菌感染是慢阻肺急性加重最常见的原因，占1/3~1/2。慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；② 具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ 型）；③需要有创或无创机械通气治疗。脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标，相应地，咳白痰或清痰的患者为细菌性急性加重的可能性较小。无论门诊还是住院患者，C反应蛋白均有助于安全地降低抗菌药物的使用率，可作为是否启动抗菌治疗的参考。 （2）病原学检测：适于门诊治疗的轻症患者不建议常规进行痰培养。对于反复急性加重、初始抗菌治疗疗效欠佳、伴有脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌（PA）感染危险因素的患者，应进行痰涂片镜检和培养。PA 感染的危险因素包括：①既往痰培养 PA阳性；②90 d 内住院并有抗菌药物静脉应用史；③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%<30%）；④ 近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d）。应尽可能在启动抗菌药物治疗或改变治疗方案之前，送检合格标本。在流感流行季节，对于伴有发热或住院的慢阻肺急性加重患者，应尽早进行流感病毒核酸检测。 （3）抗菌治疗的药物选择（表10）：慢阻肺急性加重的常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、PA和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。病情较轻和可以接受口服药物治疗的患者，推荐口服抗菌药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后，应考虑转换为口服治疗。 （4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物治疗 2~3 d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反、应好，推荐抗菌疗程为 5~7 d；若初始治疗反应不佳，在调整抗感染药物前，应评估：①抗菌方案是否覆盖了潜在致病原。②是否存在痰液清除障碍等影响感染控制的因素。③反复检查感染的病原学，注意耐药菌或特殊病原体感染，尤其是已经较长时间使用广谱抗菌药物和（或）近期反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染可能。④评估是否存在未控制的合并症和（或）并发症。 （5）抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临床和实验室依据，推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦等。 3.糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善 FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较低（≤2% 或 0.3×10^9/L）的急性加重患者治疗效果可能欠佳。 与全身糖皮质激素相比，雾化 ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈德（4~8 mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40 mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。推荐在非危重患者中应用雾化ICS，建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。 4.其他治疗、并发症和合并症的防治处理：通过全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液清除。并发呼吸衰竭时，一般不推荐使用呼吸兴奋剂，只有在无条件或不适合使用机械通气时选用。 （1）并发右心功能衰竭时，针对慢阻肺本身的治疗、改善低氧血症与高碳酸血症、控制下呼吸道感染是重要的治疗措施。必要时可以适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。对于单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑使用小剂量强心剂。 （2）肺栓塞：慢阻肺急性加重是肺栓塞发生的独立危险因素，高危患者应采取预防性抗凝措施。 （3）肺动脉高压：轻中度肺动脉高压的治疗主要是慢阻肺急性加重本身的治疗和改善低氧血症与高碳酸血症，目前不推荐血管扩张剂或靶向药物治疗。 （三）呼吸支持 1.控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的低氧血症、保证 SpO2 88%~92% 为目标。文丘里面罩较鼻导管更能精确且恒定地调节吸入氧浓度，且基本无CO2的重复吸入。 2. 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：HFNC 是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并以相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L）吸入气体的治疗方式。高的气流对上气道由“冲洗效应”而减少解剖死腔，同时可以产生一定水平的呼气末正压（平均为3 cmH2O）。主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者。禁忌证包括心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；自主呼吸微弱、昏迷；严重的氧合功能异常（PaO2/FiO2<100 mmHg）；中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH值<7.30）。 3.无创机械通气（NPPV）：NPPV是目前慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低 PaCO2、呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等；同时也能避免气管插管相关的附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等。表11。 4.有创通气：具体应用指征见表12。常用的模式包括A/C、SIMV、PSV和SIMV与PSV联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性PEEP，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性 PEEP，压力一般不超过内源性 PEEP 的 80%。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创序贯性机械通气策略有助于早日撤机。 （四）出院、访视及预防 1.出院标准：可参考的指标包括：（1）导致急性加重的诱发因素达到有效控制；（2）急性加重相关的病情明显改善，临床稳定 12~24 h；（3）临床评估适合家庭医疗，吸入短效β2受体激动剂应少于1次/4 h；（4）治疗方案转变为长期维持治疗方案。 2.出院前的处理：出院时，需要全面评估临床表现和实验室指标；安排出院后的治疗，如是否需要长期氧疗、急性加重时所用的抗菌药物和糖皮质激素的撤停；制定稳定期药物治疗方案，并进行吸入技术等宣教；评价合并症并优化治疗；制定随访计划等。 3.出院后访视原则：患者出院后 1~4 周随访时，应评价患者对家庭日常生活环境的适应能力。 4.慢阻肺急性加重的预防：：减少急性加重频率的干预措施见表 13。 七、慢阻肺与合并症： （一）心血管疾病 1.缺血性心脏病：慢阻肺患者常合并缺血性心脏病，但临床上漏诊很常见。应按照缺血性心脏病指南进行，无论是治疗心绞痛或是心肌梗死，应用高选择性β1受体阻滞剂治疗是安全的，如有应用指证，则获益多于潜在风险，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。合并不稳定心绞痛时应避免使用高剂量的β2受体激动剂。 2.心力衰竭：治疗应按照心力衰竭指南进行。常规治疗基础上加用无创通气，可改善因慢阻肺急性加重所致高碳酸血症患者和心力衰竭所致急性肺水肿患者的预后。 3.心房颤动：在使用 SABA 和茶碱时仍需谨慎 ，因可能诱发房颤，不利于控制心室率。治疗应按照常规指南进行，如应用β受体阻滞剂，应优先应用高选择性β1受体阻滞剂，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。但起始应用大剂量的β2受体激动剂治疗时应监测心室率等心脏指标。 4.高血压：是慢阻肺患者最常见的合并症。应按照高血压指南进行，可选用高选择性β1受体阻滞剂，不会改变LABA疗效或增加心血管疾病风险，同时亦应遵循慢阻肺指南的治疗常规。 5.外周血管疾病（PAD）：是指因动脉粥样硬化导致的下肢动脉闭塞；常伴发冠状动脉粥样硬化心脏病，并且可能对慢阻肺患者日常活动和生活质量有显著影响。 （二）骨质疏松 骨质疏松是慢阻肺的主要合并症之一。全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应尽量避免在慢阻肺急性加重时反复使用全身激素治疗。 （三）焦虑和抑郁 焦虑和抑郁是慢阻肺重要合并症，常发生于年轻女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评分较高及合并心血管疾病的患者。 （四）肺癌 肺癌发生的常见危险因素包括：（1）年龄>55 岁；（2）吸烟史>30 年包；（3）胸部 CT 检查发现肺气肿；（4）存在气流限制 FEV1/FVC<0.7；（5）体重指数<25 kg/m2；（6）有肺癌家族史。低剂量胸部CT（LDCT）筛查可及时发现早期肺癌，可作为改善肺癌长期生存率的潜在措施。肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因。对于慢阻肺，预防肺癌最好措施是戒烟。 （五）代谢综合征和糖尿病 慢阻肺患者常合并代谢综合征和糖尿病，而后者可能影响慢阻肺预后。 （六）胃食管反流病（GRED） GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素。 （七）支气管扩张 慢阻肺患者进行胸部CT检查常显示以往未发现的支气管扩张，多为轻度的柱状支气管扩张，囊状支气管扩张不常见。 （八）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） 慢阻肺患者合并OSA的患病率为 20%~55%。当两者并存时称为重叠综合征（OS）。对于以OSA为主的OS患者，持续正压通气（CPAP）是首选方案。对伴有日间高碳酸血症的OS患者进行双水平正压通气（BiPAP）治疗，可改善日间二氧化碳分压水平，提高生活质量，降低病死率。 （九）慢阻肺作为其他疾病的合并症 越来越多的老年人同时存在多种慢性疾病，而且大多数慢性疾病患者合并慢阻肺。对于有多种合并症的慢阻肺患者，常需服用多种药物，慢阻肺的治疗方案应尽量简化。 |
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