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（四）制订治疗方案 一旦确立了哮喘的诊断，尽早开始规律的控制治疗对于取得最佳的疗效至关重要。对于成人哮喘患者的初始治疗，应根据患者具体情况选择合适的级别，或在两相邻级别之间的建议选择高的级别，以保证初始治疗的成功率（表7）。 GINA目前推荐所有成年和青少年哮喘患者接受包含 ICS的控制治疗，以降低重度急性发作的风险，ICS可以作为每日常规用药，在轻度哮喘患者中可采用ICS+福莫特罗按需给药。哮喘控制维持至少 3 个月以上可以考虑降级治疗，以找到维持哮喘控制的最低有效治疗级别。（如表） 1.第1级治疗：仅限用于偶有短暂的白天症状（每月少于2次，每次持续数小时），没有夜间症状，无急性发作风险，肺功能正常的患者。如症状超出上述程度，存在任何急性发作的危险因素（如 FEV1<80% 预计值或个人最佳值）或过去一年有哮喘急性发作病史，均需要每天规律使用控制性药物。 2.第2级治疗：其他治疗方案：LTRA 可用于不能够或不愿意接受ICS治疗、对ICS不良反应不能耐受，或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以及药物诱发的哮喘初始治疗，但其作用比ICS弱。对于单纯的季节性哮喘（如对花粉过敏），可在症状出现时立即开始ICS治疗，持续到花粉季节结束后4周。 3.第3级治疗：糠酸氟替卡松‑维兰特罗可以 1 次/d 吸入给药。在相同剂量的ICS基础上联合 LABA，能够更有效地控制症状、改善肺功能、减少急性发作的风险。 4.第4级治疗：其他治疗方案：高剂量ICS加吸入噻托溴铵，在6岁以上哮喘患者，联合噻托溴铵软雾剂吸入治疗，可以改善肺功能和延长需要口服激素治疗的急性发作出现时间。如果采用中等剂量 ICS+LABA 控制不佳，可以考虑增加一种控制性药物，如LTRA、缓释茶碱、甲磺司特。 5.第5级治疗：推荐进行临床表型评估和考虑附加药物治疗。采用第 4 级治疗，且吸入技术正确，依从性良好，而仍有持续哮喘症状或有急性发作的患者，需要转诊到哮喘专科按重度哮喘处理。抗 IgE 单克隆抗体治疗：抗 IgE 单克隆抗体推荐用于第4级治疗仍不能控制的重度过敏性哮喘。对使用大剂量 ICS 或 ICS+LABA 仍有症状持续、急性发作频繁的患者，可根据诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检查调整治疗，判断是否为嗜酸粒细胞增高的哮喘，可选用抗IL‑5单克隆抗体、或抗 IL‑5受体单克隆抗体、或抗IL‑4受体单克隆抗体治疗，这一治疗策略可减少哮喘急性发作和降低ICS 的剂量。支气管热成形术：是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技术，可以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量，降低支气管收缩能力和降低气道高反应性。加用阿奇霉素：（每周3 次，超适应证使用），在中高剂量 ICS+LABA 治疗下仍有持续哮喘症状的患者，口服阿奇霉素治疗可减少哮喘的急性发作和改善患者生活质量。但要注意药物的不良反应，如常见的腹泻、Q‑T间期延长、听力下降等。在开始治疗之前，有必要进行痰液检查以排除非典型结核分枝杆菌感染，阿奇霉素治疗也可能增加个体和群体的致病菌耐药几率，使用时需权衡利弊。附加低剂量口服糖皮质激素（OCS）：口服泼尼松≤10 mg/d 或其他等效剂量。 （五）调整治疗方案 按照哮喘阶梯式治疗方案进行升级或降级调整，以获得良好的症状控制并减少急性发作的风险。多数患者数天内症状得到缓解，但完全控制往往需要 3~4 个月，而重症哮喘和长期没有得到有效治疗者通常需更长时间。通常起始治疗后每 2~ 4周需复诊，以后每 1~3个月随访 1次，定期指导患者正确掌握药物吸入技术有助于哮喘控制。 1. 升级治疗：当目前级别的治疗方案不能控制哮喘［症状持续和（或）发生急性发作］，应给予升级治疗，选择更高级别的治疗方案直至哮喘达到控制为止。需排除和纠正下列影响哮喘控制的因素：（1）药物吸入方法不正确；（2）依从性差；（3）持续暴露于触发因素（如变应原、烟草、空气污染、β 受体阻断剂或非甾体类抗炎药等）；（4）存在合并症所致呼吸道症状及影响生活质量；（5）哮喘诊断错误等。 升级治疗分为以下 3 种方式：（1）升级维持治疗：适用于在当前治疗级别不能取得控制， 且排除了上述影响哮喘控制的因素的哮喘患者，应考虑高一级治疗方案当中的推荐选择方案，2~3个月后进行评估，如疗效不佳，可考虑其他推荐方案； （2）短程加强治疗：适用于部分哮喘患者出现短期症状加重，如发生病毒性上呼吸道感染或季节性变应原暴露时，可选用增加维持用药剂量1~2周的方法；（3）日常调整治疗：在布地奈德‑福莫特罗或丙酸倍氯米松‑福莫特罗每日维持用药的基础上，根据患者哮喘症状出现情况按需增加使用次数作为缓解治疗。 2. 降级治疗：当哮喘症状得到控制并维持至少3 个月，且肺功能恢复正常并维持平稳状态，可考虑降级治疗。 降级治疗原则：（1）哮喘症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。如存在急性发作的危险因素，如 SABA 用量每月>1 支（200 喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV1占预计值%<60%、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞增高、存在合并症或有重大心理或社会经济问题，或存在固定的气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；（2）降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；（3）每 3 个月减少 ICS 剂量 25%~50% 通常是安全可行的；（4）每一次降级治疗都应视为一次试验，有可能失败，需要密切观察症状控制情况、PEF 变化、危险因素等，并按期随访，根据症状控制及急性发作的频率进行评估，并告知患者一旦症状恶化，需恢复到原来的治疗方案。 推荐的药物减量方案的选择通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量ICS维持治疗。 （六）针对危险因素的干预措施 即使给予最大剂量的药物治疗，部分哮喘患者仍有急性发作。一次急性发作会显著增加未来1年内再次发作的风险。 七、哮喘急性发作期的处理 哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。哮喘发作的常见诱因有接触变应原、各 种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。 哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过比较 PEF 或 FEV1与发作前的变化可以量化哮喘发作的严重程度。 识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要，这些患者出现急性发作时应当尽早至医院就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去 1 年中因为哮喘发作而住院或急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素 ；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖SABA，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）对哮喘治疗依从性差；（8）有食物过敏史。 哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。 （一）轻中度哮喘发作的处理 1. 轻中度哮喘发作的自我处理：轻度和部分中度急性发作的哮喘患者可以在家庭中进行自我处理。 SABA 是缓解哮喘症状最有效的药物，根据病情轻重每次使用 2~4 喷，一般间隔 3 h 重复使用，直到症状缓解。使用 SABA 时应该同时增加控制药物（如 ICS）的剂量，增加的 ICS 剂量至少是基础使用剂量的两倍，最高剂量可用到2000 μg/d 二丙酸倍氯米松或等效剂量的其他 ICS治疗。如果控制药物使用的是布地奈德‑福莫特罗联合制剂，则可以直接增加吸入布地奈德‑福莫特罗（160/4.5 μg 规格）1~2 吸，但该药物每天不要超过8吸。 口服激素的使用：若初始治疗和增加控制治疗2~3 d后患者症状未完全缓解；或者症状迅速加重，PEF 或 FEV1占预计值%<60%；或者患者既往有突发严重哮喘急性发作史，应口服激素治疗，建议给予泼尼松 0.5~1.0 mg/kg 或等效剂量的其他口服激素治疗5~7 d。 后续处理：初始治疗 1~2 d 自我评估治疗反应不佳，如哮喘症状使日常活动受限或 PEF 下降>20%达2 d以上，应及时到医院就诊，在医师指导下调整治疗。 2. 轻中度急性发作的医院（急诊室）处理：若患者在家中自我处理后症状无明显缓解，或者症状持续加重，应立即至医院就诊。反复使用吸入性SABA 是治疗急性发作最有效的方法。在第1小时可每20分钟吸入4~10喷，轻度急性发作可调整为每3~4小时吸入2~4 喷，中度急性发作每1~2小时重复吸入6~10喷。对初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，PEF 占预计值%>60%~80%，且疗效维持 3~4 h，通常不需要使用其他药物。也可以采用雾化吸入SABA和SAMA雾化溶液，每4~6小时1次。 口服激素治疗：对 SABA 初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者，推荐使用泼尼松 0.5~1.0 mg/kg 或等效剂量的其他全身激素口服 5~7 d。症状减轻后迅速减量或完全停药。雾化吸入激素：对全身使用激素有禁忌证的患者，如胃十二指肠溃疡、糖尿病等，可以给予激素雾化溶液吸入治疗，但雾化吸入激素与口服激素相比费用更贵。 经以上处理后，需要严密观察和评估病情，当病情持续恶化可收入院治疗。病情好转、稳定者可以回家继续治疗。 （二）中重度急性发作的处理 中重度急性发作的患者应该按照以上介绍的哮喘发作的自我处理方法进行自我处理，同时尽快到医院就诊。 1.急诊室或医院内的处理：（1）支气管舒张剂的应用：首选吸入 SABA治疗。给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用 SABA的雾化溶液经喷射雾化装置给药。两种给药方法改善症状和肺功能的作用相似。初始治疗阶段，推荐间断（每 20 分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4小时1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）较口服和静脉给药起效更快、不良反应更少。对中重度哮喘急性发作或经 SABA 治疗效果不佳的患者可采用SABA联合SAMA雾化溶液吸入治疗。重度患者还可以联合静脉滴注茶碱类药物治疗。一般氨茶碱每日剂量不超过0.8 g，静脉滴注过程中要密切观察对心血管、胃肠道的不良反应。不推荐静脉推注氨茶碱。伴有过敏性休克和血管性水肿的哮喘患者可以肌肉注射肾上腺素治疗，但不推荐常规使用。（2）全身激素的应用：中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素。口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近。推荐用法：泼尼松 0.5~1.0 mg/kg 或等效的其他激素。严重的急性发作患者或不宜口服激素的患者，可以静脉给药。推荐用法：1. 甲泼尼龙80~160 mg/d，或氢化可的松 400~1 000 mg/d 分次给药。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。静脉和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2~3 d，继之以口服激素 3~5 d。（3）氧疗：对有低氧血症（氧饱和度<90%）和呼吸困难的患者可给予控制性氧疗，使患者的氧饱和度维持在 93%~95%。（4）其他：大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。 2. 急性重度和危重哮喘的处理：急性重度和危重哮喘患者经过上述药物治疗，若临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45 mmHg 等。对部分患者可使用经鼻高流量氧疗、经鼻（面）罩无创机械通气治疗，若无改善则尽早行气管插管机械通气。药物处理同前所述。 3. 治疗评估和后续处理：经初始足量的支气管舒张剂和激素治疗后，如果病情继续恶化需要进行再评估，考虑是否需要转入ICU治疗。初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到个人最佳值 60% 以上者可回家继续治疗，PEF 或 FEV1占预计值%为40%~60%者应在监护下回到家庭或社区医院继续治疗。 哮喘急性发作患者的医院内治疗流程见图2。 |
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