|
五、治疗 支扩的治疗目的包括治疗潜在病因以延缓疾病进展和减少急性加重，改善症状，维持或改善肺功能，改善患者的生活质量。 （一）稳定期治疗 1. 气道廓清治疗：气道廓清治疗目的在于帮助患者有效的排痰，改善气道阻塞，控制咳痰症状，提高通气效率，保持或提高运动耐量。常见的气道廓清技术包括主动循环呼吸技术、自主或体位引流、胸部叩击振动等。目前这一方面国内则相对薄弱，临床常用的气道廓清治疗有体位引流、高频胸壁震荡。中国支扩人群的气道廓清治疗尚需更多的循证医学依据，目前也有使用支气管镜进行镜下定期廓清的探索。 【推荐】对于痰量多或排痰困难的患者，推荐行体位引流、拍背等方法辅助排痰，每天2~4次，晨起，或饭前，每次10~30min，频率和时间根据自身情况调整。每 3 个月评估一次气道廓清治疗的效果。 2. 祛痰治疗：祛痰治疗在支扩的治疗中地位相当重要。祛痰药物包括黏液活性药和吸入高渗制剂等。祛痰药物根据不同作用机制分为：高渗制剂（如生理盐水、甘露醇），黏液溶解剂（如口服或雾化用乙酰半胱氨酸、桉柠蒎等），黏液动力剂（如氨溴索口服及雾化剂），黏液调节剂（如福多司坦等）。 国内有研究显示支扩患者口服乙酰半胱氨酸600mg（2次/d），疗程12个月，可以减少支扩急性加重次数，不良反应少。 【推荐】对于排痰困难、生活质量差以及体位引流等效果不佳的支扩患者，可尝试长期使用（≥3个月）一种祛痰药物。对于伴有气流受限或气道高反应的支扩患者，使用祛痰药物或高渗制剂前建议吸入支气管舒张剂。 3. 长期抗菌药物治疗：长期抗菌药物治疗根据使用途径分为口服、吸入和静脉。（1）长期口服抗菌药物：大量研究证实，长期口服阿奇霉素或红霉素、克拉霉素可减少支扩患者痰量和急性加重次数，不良事件无明显增加，但胃肠道不良反应略有增加。长期小剂量口服大环内酯类药物可作为预防支扩患者反复急性加重（每年≥3次）的首选治疗，其机制可能是大环内酯类药物具有免疫调节作用。（2）长期吸入抗菌药物：吸入性抗菌药物由于可刺激气道产生支气管痉挛等严重不良反应，早年抗菌药物的吸入治疗被否定，近些年关于吸入性抗菌药物治疗支扩的研究有了新的进展，但仍存在争议。国内由于抗菌药物吸入剂型未正式上市，但临床可酌情静脉针剂雾化使用，譬如妥布霉素、多黏菌素，阿米卡星等。针对国人的长期抗菌药物吸入疗法仍需探索。（3）长期静脉使用抗菌药物：但长期静脉使用抗菌药物有效性和安全性仍不明确，由于担心抗菌药物的滥用和安全性问题，此处不作展开和推荐。 【推荐】 （1）对于每年急性加重≥3 次的支扩患者，推荐接受长期（≥3 个月）口服小剂量大环内酯类抗菌药物治疗。由于大环内酯类单药治疗会增加NTM和铜绿假单胞菌的耐药性，因此，在开始长期抗菌药物治疗前，需明确患者有无活动性NTM 感染、肝肾功能不全等情况，每月随访评估患者的疗效、毒副作用，定期检测痰培养和药敏试验。阿奇霉素的不良反应发生率可能与剂量有关，建议起始剂量为 250 mg（3 次/周至 1 次/d），然后根据临床疗效和不良事件调整或停药。红霉素一般按照250 mg（1次/d）的剂量维持。对于有急性加重高危因素（如免疫缺陷）的支扩患者，长期使用抗菌药物的指征可适当放宽。对于采取了最佳的基础治疗和针对性的病因治疗后仍有急性加重者，或者急性加重对于患者的健康影响较大时，尽管急性加重< 3次/年，也建议给予大环内酯类药物治疗。（2）对于吸入性抗菌药物，目前欧洲的研究提示其可减少受试支扩患者急性加重次数，但最佳的适应人群及其可能的长期使用的耐药风险未明确。 4. 病原体清除治疗：支扩一旦出现铜绿假单胞菌定植便难以清除，导致反复感染和急性加重。因此，国外指南建议针对新分离铜绿假单胞菌、且有临床恶化的支扩患者进行铜绿假单胞菌清除治疗，一线治疗是口服环丙沙星（500~750 mg， 2 次/d，疗程 2 周），继以吸入抗菌药物治疗 3 个月；二线治疗可用 β‐内酰胺类联合氨基糖苷类代替环丙沙星。 国内支扩患者同样以铜绿假单胞菌定植最常见，铜绿假单胞菌的根治推荐应用环丙沙星口服或左氧氟沙星口服或氨基糖苷类联合具有抗假单胞活性的 β‐内酰胺类药物静脉 2 周的治疗。需充分考虑病原体清除治疗或临床观察随访的潜在风险和获益，以及这两种选择可能带来的不良事件。 对于需要治疗的支扩合并 NTM 肺病患者，建议结合体外药物敏感性测试结果指导临床药物选择，而药物的选择和疗程需根据菌种的不同及疾病的严重程度确定。选择至少3种药物，一般是3~ 4种药物联合治疗，疗程持续至痰培养转阴后至少12个月。 【推荐】 （1）对于首次分离出铜绿假单胞菌且病情进展的支扩患者，建议行病原体清除治疗，推荐应用环丙沙星 500 mg（2 次/d）口服 2 周的治疗；二线治疗选用氨基糖苷类联合具有抗假单胞活性的β‐内酰胺类药物静脉给药2周的治疗，继以3个月的吸入妥布霉素或多黏菌素等抗菌药物（国内这些吸入剂型尚未上市）。非首次分离铜绿假单胞菌的患者，不主张病原体清除治疗。（2）合并NTM的支扩患者，如需要治疗一般是3种以上药物联合，疗程在2年以上。症状较轻、病灶较局限，进展不明显且药敏结果显示高度耐药的NTM肺病患者，一般不治疗。 5. 手术治疗：一般来说，内科药物治疗有效的情况下不考虑外科手术治疗。 肺移植是治疗内科治疗无效的终末期支扩的有效办法。肺移植一般适用于 70 岁及以下的人群。若肺功能 FEV1占预计值%<30%，临床表现不稳定；或在最优方案治疗下，呼吸系统仍在迅速恶化，可考虑肺移植治疗［67］。一般双肺弥漫性支扩患者，进行双侧肺移植。 【推荐】 严格筛选符合外科治疗适应证的患者推荐行外科手术切除病灶。对于70岁及以下、若肺功能FEV1占预计值%<30%，临床表现不稳定或迅速恶化，可考虑肺移植治疗；双肺弥漫性病灶、经内科综合治疗效果不佳的患者，行双肺移植。 6. 其他治疗：（1）支气管舒张剂：合并气流阻塞的患者应进行支气管舒张试验评价气道对β2‐受体激动剂或抗胆碱能药物的反应性，以指导治疗。（2）疫苗接种：儿童时期接种麻疹、百日咳疫苗，卡介苗等以预防支扩的发生。患者可根据个人情况（是否合并慢阻肺、免疫缺陷，自身偏好和专家意见等）进行流感疫苗和肺炎球菌疫苗的接种，可能对减少支扩急性加重风险和预防肺炎方面有一定的帮助。（3）抗炎治疗：支扩患者的气道炎症以中性粒细 胞 为 主。 吸 入 糖 皮 质 激 素（ICS）可减少支扩患者的痰量，但激素的使用与患者局部、全身不良事件（特别是肺炎）相关。因此，目前不推荐支扩患者常规吸入或口服激素，除非有其他合并症时（慢阻肺、哮喘、ABPA等），合并支扩不影响针对同时存在的其他慢性气道疾病的规范化治疗选择。 【推荐】 （1）对于不合并有其他肺部疾病（如哮喘、慢阻肺、ABPA 等）的支扩患者，不推荐患者常规使用支气管舒张剂和糖皮质激素治疗。支扩的存在不影响针对同时存在的其他慢性气道疾病（慢阻肺和哮喘）的规范化治疗选择。（2）对于肺功能有阻塞性通气功能障碍的支扩患者，推荐吸入支气管舒张剂，判断疗效决定是否长期用药；尽管没有研究的数据，吸入长效β受体激动剂联合吸入长效抗胆碱能药物（LABA+LAMA）可以考虑。由于吸入激素可能有增加感染风险，可能不是优选，但目前没有循证医学证据支持这一结论。（3）对于反复出现支扩急性感染的患者，推荐行流感疫苗或肺炎链球菌疫苗接种。 （二）急性加重期治疗 支扩急性加重的治疗需要综合处理，抗菌药物治疗是关键。开始抗菌药物治疗前应送检痰培养加药敏试验，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。经验性抗菌治疗应参考既往的痰培养结果；既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支扩患者铜绿假单胞菌分离率最高，应常规覆盖铜绿假单胞菌，选择具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。近来新上市的具有抗假单胞菌活性药物如头孢他啶阿维巴坦、新型喹诺酮类药物西他沙星等也可供选择。 临床疗效欠佳时，需根据药敏试验结果调整抗菌药物，并即刻重新送检痰培养，有条件可行支气管镜下灌洗及刷检取样进行微生物培养。急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建议疗程为 14 d，轻度急性加重的支扩患者可适当缩短疗程。除了细菌之外，病毒、真菌等其他病原体也被认为可能与支扩急性加重有关。特别是对于上呼吸道症状显著、总体病情较重者。 （三）并发症治疗 1. 咯血：咯血是支扩（尤其是结核性支扩）最常见的并发症，常由于气道炎症反应加剧和（或）血管畸形引起，如果咯血量在24 h内少于10 ml，可使用适当的口服抗菌药物及止血药物治疗，个别中成药可能也有一定作用。如果临床恶化，应尽快安排入院治疗。一次咯血量超过 100 ml 或 24 h 咯血量超过 500 ml 为大咯血。大咯血是支扩致命的并发症，严重时可导致窒息。大咯血的定义存在争议，临床医师认为存在短期大量出血的情况均可按照大咯血来处理。 大咯血时药物治疗首选垂体后叶素，垂体后叶素止血效果较好，但容易引起或加重内脏缺血，因此冠心病、心力衰竭、孕妇及高血压患者慎用。在垂体后叶素禁忌或无效时，可使用酚妥拉明。除了上述两种药物外，常联合使用其他止血药物，如血凝酶、卡络磺钠、巴曲酶、蝮蛇凝血酶、肾上腺色腙片、氨甲环酸、酚磺乙胺、氨甲苯酸。 如果大咯血反复发作，建议首选支气管动脉栓塞治疗。目前支气管动脉栓塞术较为成熟，而且简单易行，安全性高，疗效佳，可以处理大部分的支扩合并咯血。支气管动脉栓塞治疗失败时，可考虑支气管镜下止血或手术切除患病肺叶。 2. 慢性呼吸衰竭：部分支扩患者常合并慢性呼吸衰竭，无创通气和长期家庭氧疗可改善患者的肺功能和生活质量，合理选择间歇性应用无创通气可降低气管插管率，缩短住院时间；而长期家庭氧疗对支扩患者预后的影响尚不明确。 3. 肺动脉高压：部分支扩患者可合并肺动脉高压，一旦出现肺动脉高压则意味预后不良。长期氧疗适用于合并低氧血症的患者。目前没有太多的证据推荐靶向药物可用于治疗此类肺动脉高压。 六、支扩的管理 支扩是慢性气道疾病，稳定期的管理是一个漫长的过程。临床医师应在定期监测患者疾病情况和评估治疗疗效的基础上，根据支扩分级管理方案做出调整，以维持患者的控制水平。 第一级：针对所有支扩患者的基本策略。治疗潜在的病因；气道廓清治疗，必要时肺康复治疗；酌情接种流感疫苗；急性加重时及时给予抗菌药物治疗；患者自我管理。 第二级：经过第一级治疗后，患者仍急性加重≥ 3 次/年，建议重新评估痰微生物，考虑使用黏液活性药物，建议长期口服大环内酯类抗菌药物治疗。第三级：经过第二级治疗后，患者仍急性加重≥ 3 次/年，要视情况而定。可参考英国胸科协会（BTS）支扩指南建议，每 2~ 3个月给予静脉抗菌药物治疗，有条件的建议定期行支气管镜下廓清治疗。 随访的内容建议如下：对于轻度支扩患者，基线期应评估严重度评分、胸部 HRCT、痰培养、痰分枝杆菌培养、病因学评估、合并症评估、肺功能及血氧饱和度。随访期患者应每年评估一次BMI指数、既往一年的急性加重情况、痰培养、mMRC评分、肺功能及血氧饱和度。若患者病情出现恶化，重复进行胸部 HRCT、痰细菌真菌培养、痰分枝杆菌培养、病因学和合并症评估。有条件的单位可进行病毒学检测等，甚至组织或气道黏膜活检查找急性加重原因。对于中重度支扩患者，除了 BMI 指数和肺功能每年评估一次，其余指标建议每半年评估一次。 |
|
|
