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服务对象阿荣（化名），男，44岁，未婚，精神分裂症。二十多年前，服务对象在外打工因感情受挫患上精神分裂。曾接受过住院治疗，但康复回家后不肯服药，后父母监督其服药，但依旧会出现漏药、忘药情况，而且病情反反复复，每月发病一两次，每次持续时间不定，表现为不吃不喝，整天在房间睡觉，或是无故大笑大哭、自言自语。现状况好一些，但服务对象长期待在家中，个人卫生堪忧，一个月只洗澡2至3次，有异味散发，对此父母很无奈。与人交流时反应较慢，会出现身体摇晃，玩弄手指的行为，同时服务对象对自身的精神状态并不清晰。日常生活中服务对象会出现漏药忘药情况，病情反反复复，每个月会不定期发病一两次，发病时表现为不吃不喝，整天在房间睡觉、自言自语。服务对象平时很少出门，一个月洗澡2-3次，身体会散发出异味，思维反应较慢，对自身的精神状态不清晰。家人都很关心服务对象，但却认为服务对象是没法自理的，没法离开家人的，替代服务对象复诊拿药，继而导致服务对象和精防医生的直接互动断裂，帮服务对象打理日常生活的一切，对其长期不洗澡虽有抱怨，但因为没有办法选择默许与隐忍。本案例运用查尔斯.扎斯特罗的生态系统理论作为指导。该理论把人的社会生态系统区分为：微观系统、中观系统、宏观系统，注重个人和环境的相互联系和影响，强调从环境中理解人类行为的重要性，个体之所以会出现问题，是因为在与环境的互动中出现不适而产生压力。所以在介入精神服务对象个体中，社会工作的任务就是要调节服务对象与其个人系统与社会环境系统之间的不适。在本个案中，除了协助服务对象恢复病识感，还要着眼其家庭系统中家属的影响，引导家属做出改变。本案例在个人疾病方面，疾病的反反复复给服务对象个人带来很多的不良影响。现在服务对象对自己病发和稳定两种状态的区分模糊，行为上无法维持服药以及保持卫生自理，是病识感较差的表现，因此在微观层面服务对象有改善当下病情的需求。在环境方面，家属对服务对象的“溺爱”是建立在服务对象是无能的认知上。家庭的过度保护导致其认为自己是无能没用的，原本所具有的能力被压制，也更缺乏动力去做出改变，医生方面也无法第一时间对其进行直接诊断。因此社会工作者需要注重调节服务对象个体系统和家人、医生群体系统间的不适。社会工作者将服务对象关注的问题进行罗列，并与服务对象及其父亲进行讨论，共同确定了服务目标：提高服务对象的服药依从性，改善服务对象的病情。（一）第一阶段：利用环境与主体的紧密关系，建立成熟专业关系接轨服务对象家庭的照顾日常，服务焦点从服务对象紧密的环境系统——父母，逐步转移到对象自身。介入初期，先从服务对象父母入手，在他们关注的照顾和压力问题开展话题，包括代替复诊拿药、病发应对、沟通障碍等，积极运用倾听、同理等面谈技巧，理解对象父母感受，同时在复诊时积极协助他们联系精防医生。熟络后对象父母十分支持社会工作者的工作。由此接触目标转移到服务对象，从兴趣出发，服务对象喜欢奖励，社会工作者与其协商通过完成任务获得口香糖的形式。在之后的接触中，服务对象逐步讲述了自己发病原因和经历、病发的不良体验、目前生活状态，也表达出自己想改变的期待，社会工作者强调会陪伴其一起面对问题，双方关系建立成熟。（二）第二阶段：介入密切中观系统，调节中、微观系统之间的互动引导服务对象父亲、社区精防医生加入服务对象的康复计划。在该阶段，社会工作者向父亲澄清服务对象具备一定的学习和理解能力，只是反应较慢，并运用成本效益技术促进对象父亲尝试康复计划。父亲先让服务对象协助做手工赚钱，后协商尝试带领服务对象复诊，父亲以一段一段路程增加的方式带领服务对象认路。跟进发现，服务对象由刚开始的害怕上路、车多，到后期其能逐步放开脚步走，最终实现第一次独自复诊，父亲对此非常高兴，开始承认服务对象能力还可以。在复诊方面，社会工作者与精防医生讨论服务对象的变化和康复计划，医生也同意会多些耐心地交流沟通。陪同复诊，服务对象也逐渐从沉默到简单回应医生的转变，社会工作者也会在每节个案后注重引导服务对象发现自己新的变化。协助服务对象进行药物管理和个人卫生管理，强化改善前后的体验、感受变化。社会工作者和服务对象一起制作药盒，并通过示范让其学习数药，讲解如何记录服药过程，服务对象对数药感兴趣。每半个月会检查服药和记录情况，发现当月有自行按量按时服用，及时奖励口香糖，同时引导服务对象感受目前良好稳定状态，促进服药行为的保持。在个人卫生管理方面，社会工作者注重引导服务对象对比洗与不洗澡之间在身体、心情感受、味道、他人眼中的差别，并让家人做好监督，也尝试在陪伴服务对象外出散步，增加与现实的接触。个案后期，服务对象每周都会主动洗1至2次澡，身上的异味消失，相关病发症状明显减少。推动服务对象参与生命共赏计划，总结个案历程，巩固成效。由于服务对象转变良好，社会工作者继续邀请其参加精综项目在社区层面开展的“生命共赏”精神健康教育与共融计划。计划中，服务对象先在小组中认识新朋友、理解家庭关系，后参与进入“生命有价”生命教育系列或“健心学堂”精神健康教育系列社区活动，跟着活动走进各村社区、公园运动场或卫生站等。最后进行个案总结，协助其尝试绘画自己的生命线、分享自己的康复历程，服务对象及其父亲认同变化。经过评估，服务对象已经达成个案目标，处理离别情绪并结案。对比前后服务对象及其家属的反馈，加上社工的跟进观察，进行个人卫生情况改善的评估。服务跟进到后半年，其基本没有出现病发症状，为了更好的展现其病情的改善，社会工作者运用简明精神病量表BPRS，对精神服务对象于开案建档之初和结案面谈时进行评估对比，进过个案介入前后的分值表对比，发现介入前后总分下降了17分，一定程度上说明本个案服务介入，对其精神分裂病情有一定的治疗作用，服务对象精神疾病的严重程度降低，病情得到改善。服药依从性的评价方法主要有主观和客观两大方法。本案例选择采用客观评价法中的服药记录、药片计数法、处方记录服务对象服药依从性改善的成效评价方法。根据服务对象5-11月的服药记录表和处方记录，服务对象能够按照医嘱每天按时按量完成药物服用，服药率达到100%。同时对比2019年5-11月各月的药物点算记录表情况，服药量及剩余的药量都符合计算值，服务对象每个月能够按时服药。而且在10月份开始，在复诊开始之前，服务对象也能够完成复诊信的查阅，对自身复诊及服药问题关注度提升。可以看出，个案介入确实提升了服务对象的服药依从性。在结案时期，服务对象父亲表示阿荣现在能够自己服药，帮自己做手工，偶尔还可以独自复诊，同意服务对象有了很大改变。同时在认知上也得到合理转变，由个案开案时的“服务对象是无能的”转变为“服务对象能力还可以”，认可了服务对象能力。如下阐述：“这一年来看到儿子真的变好了，真的很感谢社工你们，我知道了他们是很需要家人的，需要多点鼓励和耐心，有些事情可以让他们做的就尽量啦，我现在觉得我儿子能力还可以喔！”1. 注重调节微、中观系统间的互动，特别是家庭关系实务过程中，社会工作者发现康复者家庭往往面临着照顾、经济、外界歧视等多重压力，家属与康复者之间矛盾频繁，导致康复者病发反复。因此，实务中需要多留意康复者与其家属的双方互动，充分领会双方的处境，并致力于促进双方相互理解。情绪疏导或疾病管理的个案服务、出游活动、家庭互助的小组等都是行之有效的方法，旨在唤醒家属的照顾力量，削弱现实冲击所产生的无力感，同时及时调节康复者和社区精防医生、医院的关系，也是不可忽略的环节，良性的康复环境才会促使康复者走上更好的康复之路。精神康复者长期处于精神不稳定状态，其原因可能来自对药物管理的不重视，也可能是疾病导致正常功能的失常，因此开展药物管理和综合技能训练具有相当的必要性。技能训练主要从强化服药行为入手，结合其他社会功能恢复为辅，在训练中不断刺激精神康复者对疾病治疗和服药行为重要性的认识，从而有效提高他们的服药依从性和恢复缺失的社会功能，这个过程实质上就是健康行为再建和社会再适应的过程。
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