|
摆放合适的外科手术体位是外科医生、麻醉医生和手术室护士的共同责任。最佳位置可能需要在方便手术的最佳位置和患者可以忍受的位置之间进行协调。需要注意的是手术体位的摆放可能会导致生理变化，并可能导致软组织损伤（例如，神经损伤、压力性损伤或溃疡，或筋膜室综合征）。 反特伦德伦伯卧位 反向特伦德伦伯卧位是仰卧位，与特伦德伦伯卧位（麻醉医生应该关注的手术体位之特伦德伦伯卧位）相反，手术台的头部向上倾斜，即头高脚低位。它通常用于上腹部手术，以在腹腔镜或开腹手术期间方便对上腹部器官的操作。对于需要极端（例如，40 到 45 度）抬头的手术（例如，腹腔镜胆囊切除术、胃旁路手术），交叉带可能不足以防止患者移动，并且可能需要带衬垫的脚踏板。手臂可能会被绑在带衬垫的搁手板上或藏在病人的身边。 反特伦德伦伯卧位的生理变化  心血管变化 反向特伦德伦伯卧位会导致下肢和腹部血管系统中的血液淤积。中心血容量和心脏充盈下降，导致每搏输出量和心输出量减少。在健康、未麻醉的患者中，心率 (HR) 和交感神经张力会增加以维持血压，但在全身麻醉期间这些代偿机制可能会减弱。这些变化的幅度取决于头高位倾斜的程度，在极端情况下，类似于坐姿的影响。 可以通过静脉输液、压力袜和头部缓慢抬高来减轻血流动力学变化。 肺部变化 头高脚低位可降低腹部内容物对横膈膜和胸部的压力，从而增加功能残气量和顺应性，尤其是在肥胖患者中。 与反特伦德伦伯卧位有关的神经损伤 与反向特伦德伦伯卧位相关的神经损伤与仰卧位相关的神经损伤（麻醉医生应该关注的手术体位之仰卧位）相似。 侧卧位 侧卧位可用于胸部、腹膜后或髋部的手术。患者手术侧朝上，前后支撑以防止患者在手术期间滚动至仰卧或俯卧位。双腿略微弯曲，中间放置枕头或泡沫垫。在胸部下方放置一个垫子或卷枕，以减轻腋窝神经血管结构的压力。下臂有衬垫，上臂支撑在枕头或搁手架上。 当手术台在侧卧位弯曲时，例如，开胸手术或腹膜后手术。弯曲点应在髂嵴下方，以尽量减少对依赖肺和下腔静脉的压迫。 侧卧位的生理变化 心血管变化 在屈曲侧卧位时，血液可能会聚集在下肢，导致中枢循环静脉回流减少和低血压。此外，下腔静脉可因髋部明显屈曲而部分或完全阻塞。在一项对 12 名接受肾切除术的患者进行的研究中，从外侧向外侧弯曲的变化（即手术台弯曲 30 度，肾搁置在髂嵴处升高）导致血压、肺动脉楔压、心脏指数显著降低和每搏输出量，全身血管阻力增加。用压缩弹性装置包裹腿或使用连续压缩装置可能会减轻这种变化。 肺部变化 侧卧位会导致麻醉患者的通气灌注不匹配。当麻醉、机械通气的患者从仰卧位转向侧卧位时，由于功能残气量和顺应性降低，依赖肺的灌注通常会增加，而依赖肺的通气量减少 。与此同时，非依赖性肺的通气量增加而灌注量减少。由此产生的通气灌注不匹配会导致肺储备减少的患者出现低氧血症，并且可能需要大量吸入氧气。 与侧卧位有关的神经损伤 如果胸垫或卷枕放置不当，臂丛神经在侧卧位有受伤的风险。虽然这种装置通常被称为腋窝垫，但它不应放置在腋窝处，相反，胸部应该支撑在腋窝的尾部，以使腋窝结构免受压迫。 如果使用可放气的沙袋来支撑患者，上边缘同样应低于腋窝水平。应在下肢监测桡动脉脉搏（例如，将脉搏血氧仪放在下臂的手指上），作为血管通畅的指示。 如果颈部横向弯曲，来自颈神经根的臂丛神经和其他神经可能会受到拉伸和损伤。体位摆放过程中应持续将头部支撑在中轴位置，以避免此类伤害。手术床应缓慢弯曲，头部支撑，并根据需要添加衬垫以保持颈部处于中轴位置。 依赖臂应放在带衬垫的搁手架上，使上臂外展与躯干的夹角不超过 90 度，以避免拉伸臂丛神经。非独立手臂的上部应与独立手臂平行，并应支撑在枕头、搁手支架上。应通过脉搏触诊、血压袖带和/或连续脉搏血氧仪监测手臂的灌注。 如果上臂需要外展超过 90 度（例如，在开胸手术期间），则应尽量减少在该位置的时间。下肢腓骨头应加衬垫，以免造成腓骨部损伤。隐神经有受伤的风险，因为它沿着股骨内侧髁走行，应该被填充。 侧卧位的特殊关注点 患者被麻醉，仰卧位时固定气道，然后转向侧卧位。如果仔细评估患者，选择摆放侧卧位后再插管也是可以的。手术室护理人员之间必须协调摆放过程，以防止患者受伤和气道装置、静脉导管和/或监测装置移位。头部应放在泡沫或凝胶支撑物上，不要对眼睛施加压力，耳朵应平贴头部。应闭上眼睛并用粘性敷料、胶带或护目镜覆盖。 参考文献 [1] www.uptodate.com. [2] Matzen S, Perko G, Groth S, et al. Blood volume distribution during head-up tilt induced central hypovolaemia in man. Clin Physiol 1991; 11:411. [3] Perilli V, Sollazzi L, Bozza P, et al. The effects of the reverse trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg 2000; 91:1520. [4] Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M. Haemodynamic effects of the lateral decubitus position and the kidney rest lateral decubitus position during anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84:753. [5] Larsson A, Malmkvist G, Werner O. Variations in lung volume and compliance during pulmonary surgery. Br J Anaesth 1987; 59:585. [6] Martin JT. Postoperative isolated dysfunction of the long thoracic nerve: a rare entity of uncertain etiology. Anesth Analg 1989; 69:614. |
|
|
