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[导读] 编译整理：强子 诊断要点 PanNEC PanNEC为罕见的高级别胰腺肿瘤，约占所有胰腺神经内分泌肿瘤的10%。该肿瘤表现为散在、单发的非功能性肿瘤，并未见与遗传综合征有关。其发病可疑与吸烟相关，但目前尚未得到证实。 PanNECs的组织学特点为弥漫实性片状和/或更不规则的巢状。两种结构中均常见地图样坏死。呈弥漫片状生长的神经内分泌癌常为高度非典型的小至中等细胞，胞质稀少、细胞核深染，核仁不明显，局灶核膜呈铸型样。巢状结构显著的神经内分泌癌主要为体积较大细胞，胞质相对多且呈嗜酸性，细胞核具有多形性，有显著核仁，染色质呈空泡状，核膜纤细表现。常见包括非典型核分裂在内的大量核分裂。仅从组织学表现来说，胰腺的神经内分泌癌和其他部位神经内分泌癌无法区分。 确定PanNEC诊断所必需的免疫组化方面，应表达CK、Syn、INSM1、CgA且Ki-67表达满足诊断要求，同时有p53的过表达或表达缺失（即突变型表达）、RB1细胞核着色的缺失。 PanNECs表达CK8和CK18。小细胞型PanNECs中，CK可能呈核旁着色的阳性模式，但个别病例中，CK表达可能缺失。少数PanNECs还表达vimentin。Syn一般弥漫、细腻阳性，但也可呈斑片状阳性，常呈逗点状。CgA一般局灶、散在阳性，甚至可表达缺失，因为神经内分泌癌细胞中的相关颗粒罕见。CD56在PanNECs的细胞膜广泛表达，但用于诊断时，不能仅选择这一项作为神经内分泌标记，因为其特异性并不高。PanNECs多为ISLET-1阴性。所有的PanNECs中，Ki-67增殖指数均大于20%，平均50-60%。
图3. 神经内分泌癌，大细胞型：细胞核具有显著多形性的实性细胞簇，并可见显著核仁（A）；免疫组化p53呈均一强阳性的突变型表达（B）。本例细针穿刺细胞学标本，也有Syn（C）和INSM1（D）的表达。 PanNECs的分子特点为TP53突变、RB1突变，这也是胰腺神经内分泌癌和胰腺外神经内分泌癌的关键驱动突变。也有研究发现PanNECs中有KRAS突变，说明和胰腺导管腺癌可能有相关性。二代测序研究发现，小细胞型和大细胞型PanNECs之间的分子特征并无差异。不过，神经内分泌癌似乎有器官特异性标记，因为PanNECs仅有KRAS突变，而结直肠的神经内分泌癌还有APC突变。 TP53和RB1突变对于PanNEC和PanNET的鉴别非常关键，因为G1或G2的PanNET中无此突变，G3的PanNET中也仅为罕见。免疫组化方面，近70%的PanNEC有p53的过表达，表明有TP53的突变；也有RB1细胞核着色的缺失，提示RB1基因改变。与高分化PanNET不同，PanNEC还有DAXX/ATRX的表达，因为相应基因并无突变。85%的PanNEC中SST2表达阴性。该组肿瘤生长抑素放射性受体扫描中为阴性，而FDG-PET中常为阳性。 混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤 胰腺神经内分泌肿瘤中可能合并会有高级别胰腺导管腺癌或腺泡细胞癌，如成分之一超过了整个肿瘤的30%，则称之为混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，MiNENs）。如果非神经内分泌成分是腺癌，神经内分泌成分是神经内分泌癌，则仍可用旧名称-混合性腺神经内分泌肿瘤（mixed adenoneuroendocrine neoplasm，MANEC）。 有一小部分胰腺MiNENs病例中，神经内分泌成分和非神经内分泌成分均为低分化，且呈镶嵌状或复合型。有一例胰腺MiNEN病例中发现和胰腺导管腺癌的关系密切，这一现象也可见于结直肠的MiNEN中。有趣的是其前驱病变，曾有两例胰腺导管内乳头状肿瘤伴神经内分泌肿瘤的报道，其中的神经内分泌肿瘤成分具有GNAS突变，而这是胰腺导管内乳头状肿瘤的特征性表现。这两个病例中的神经内分泌肿瘤成分分别为NEC、NET。混合性腺泡-神经内分泌癌中，酪氨酸酶和Syn的表达可非常强，且相互重叠，各自的生长方式都可以出现。遗传学和生物学方面，这类肿瘤与经典的腺泡细胞癌关系更为密切。 未完待续 参考文献 Konukiewitz B, Jesinghaus M, Kasajima A, Klöppel G. Neuroendocrine neoplasms of the pancreas: diagnosis and pitfalls. Virchows Arch. 2021;10.1007/s00428-021-03211-5. doi:10.1007/s00428-021-03211-5 |
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