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*仅供医学专业人士阅读参考
我们认识病毒感染，有来自于每一例病患发病过程的印象记忆，这就是所谓的经验。而作为医生，我们想要更全面了解一个疾病的特点，更常通过一些临床汇总的文献[1]。虽说，病毒感染大多数特点相似，但是其实不同病毒也会有着不一样的特点，就像不同人有不同的性格一样，也会有些许的区别。可能很多父母对于病毒感染的认识是，病毒发热三天，就应该好了，一旦发热时间长点，家长可能就慌了。但是你若是更全面了解的话，你就会发现，其实很多病毒发热时间都有长有短，除了跟不同病毒本身的“性格”有关系，当然也跟个体本身的免疫体质有关系。
如图，像“性子比较烈”的腺病毒，流感病毒（甲流，乙流），发热超过5天以上的孩子最多的是乙流（51%），而腺病毒，甲流，副流感1，2，3型以及合胞病毒发热超过5天的比例分别是：44%，47%，40%，14%，29%以及35%。总体来看有超过1/3的（37%）病毒感染的孩子发热5天以上。常常也能发热超过7天以上，而且比率不在少数。超过20%的孩子可能发热超过7天以上。而像副流感病毒，合胞病毒相对时间短一些（发热时间与流感、腺病毒比较，有统计学意义），但是也是一定的病例可能会持续到7天以上。当然，如果继发肺炎和中耳炎，及时及时使用抗生素，发热时间也会延长1-2天（平均天数5.2 ±2.4 天vs3.5 ±2.2）。无论是“性格刚烈的” 腺病毒，流感病毒，还是相对温和的副流感病毒合胞病毒，都有相当大部分比例（59%以上）的孩子体温最高温度39℃以上。当然对于腺病毒和流感病毒（尤其是甲流），高热的比率也确实相对高些。不同病毒感染体温最高温度大于39℃的比率分别是：腺病毒68%， 甲流 84%，乙流65%，副流感病毒1型 41%， 副流感病毒2型 50%，副流感病毒3型 47%，合胞病毒感染 52%。而体温在40℃以上比率的分别8%（腺病毒）, 30%（甲流）, 19%（乙流）, 4%（副流1）, 0%（副流2）, 4%（副流3）, 和9%（合胞病毒）。总体来看有12%的孩子体温会达到40以上，显然甲流，乙流还是这些病毒中“性子最刚烈的”，非常大一部分孩子可以体温达到40℃及以上。文章没有总结持续39℃或者40℃以上体温的天数，我估计自然自然会是腺病毒，流感病毒夺得头筹吧。在一些文献提示，体温>39℃的所有婴幼儿童的菌血症发生率为3- 5%，当体温>40℃时，菌血症发生率为增高到7~10%。但这些文献为上世纪70-80年代了。但是在2018年的一份meta分析中，似乎这种差异仅在3个月以内的婴儿中，体温超过40℃与严重细菌感染风险增加有关，而在更大的婴幼儿童中，严重细菌感染的风险增加差异很小[2]。我想这也许可能跟现今推广肺炎疫苗，Hib疫苗有关（瞎猜，毕竟第一个肺炎链球菌疫苗是在1980年代后开发的）。但是对于持续超高热41℃以上的体温，或者精神状态不好，拒食拒水超过24小时的儿童，还是需要注意对细菌感染的筛查。在门诊可以做CBC、CRP，以及PCT的筛查，来做进一步的临床鉴别。不同病毒感染因为侵袭性和跟不同组织的亲和力，以及症状特点不一样，所以，感染部位，以及产生的并发症会有显著的差别，这也是我们临床经验性判断哪一类病毒感染的重要信息。（1） 腺病毒感染的儿童，有40%造成中耳炎，此外大多数只是显示为上呼吸道的感染（上感，喉炎，咽扁桃体炎），因此对于腺病毒感染，需要密切关注孩子可能并发的中耳炎问题，尤其是一些本身有鼻炎的孩子。虽然腺病毒造成持续高热的比例比较多，但是真正合并肺炎的比较少，也不常出现喘息。在这篇文献中没有提到的是，腺病毒常常会造成咽峡炎，出现咽部一些分泌物，常常会被误诊为“化脓”，也是腺病毒一个显著特点。（2） 甲流也是合并中耳炎的常见病毒，同样也要注意关注孩子耳朵疼，或者退热后又发热的过程时需要注意中耳炎问题。此外，甲流有很大一部分会造成儿童肺炎和高热惊厥。相比而言，乙流的破坏力相小一点。（3）说到副流感病毒，我首先想到，它们时造成孩子喉炎，声音嘶哑的最常见病毒，尤其时副流感1，2型，儿童喉炎大部分是他们引起的。另外一旦孩子诊断为喉炎，那么也基本上属于病毒感染的一个相对特异性的诊断，绝大多数可以认为是病毒感染。（4）合胞病毒是造成儿童喘息，毛细支气管炎最多的一个病毒，可以说合胞病毒是临床黏膜症状（整个气道黏膜的红肿，黏膜的大量分泌物）最显著的一个病毒。常常也容易引起咽鼓管不通畅而继发中耳炎（合并中耳炎最多）。支气管，细支气管黏膜的肿胀分泌增加，因此气道狭窄而出现大量喘息和肺部啰音。对于较大年龄孩子也许常常被诊断为肺炎。（5）所有病毒感染中，发现36%存在继发中耳炎的情况（如此高的比率让我着实有点惊讶），我个人在临床上的经验，感觉没有这么高，当然不除外有些发热好了，没有再来随访的儿童，但是发热之后的一段时期内，确实可能继发出分泌性中耳炎，孩子可能没有太明显发热等全身症状。所以，在孩子发热之后的恢复期，也需要多多关注孩子耳朵有没有疼痛，有没有听力下降，有没有耳朵异样感觉，以及听东西有没有迟钝。作者对其中63%的孩子进行了中耳积液的培养，但是仅有约1/3（32%）的孩子培养出细菌，表示大部分可能仅仅是浆液性中耳炎。培养出的细菌主要有3种：肺炎链球菌（42%），流感嗜血杆菌 即Hib（37%），黏膜炎布兰汉球菌（10%）。这里住院的主要是一些合并存在肺炎，高热惊厥，以及喘息，毛细支气管炎的孩子，住院时间都不会很长，一般3-5天左右，这个跟我们医院的特点类似。一般来说，只要症状有所好转，就可以出院，抗生素可以改为口服，体温没有完全下降明确没有并发症的也可以回家继续退热治疗，喘息的只要没有进一步恶化，呼吸平稳，血氧稳定，可以相应的雾化，支持治疗回家继续治疗。[1] Anne Putto,et al. Fever in Respiratory Virus Infections.Am J Dis Child. 1986 Nov;140(11):1159-63.[2] Yehoshua NR, et al. Hyperpyrexia and high fever as a predictor for serious bacterial infection(SBI) in children:a systematic review. European Journal of Pediatrics (2018) 177:337–344.
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