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泄泻的辨治要领 首先要辨清泄泻的病变部位《素问·阴阳 应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”，脾主升清，胃主降浊，清气不向上升，反而下坠，则生飧泻，这个“清气”是指脾的清气，这里指的病变部位为脾。《素问·脉要精微论》讲：“胃脉实则胀，虚则泄”，很明显指的病变部位为胃。《素问·宣明五气篇》里讲 “大肠、小肠为泄”。大肠、小肠是指哪儿呢？《伤寒论》阳明病的提纲：“阳明之为病，胃家实是也”。胃家包括胃、大肠、小肠。《灵枢·本输》有原文曰：“大 肠、小肠皆属于胃，是足阳明也”。张仲景在《伤寒论》里讲：“自利不渴者属太阴”。太阴在哪？太阴，脾也。从上得知：泄泻病主要与脾胃有关。张景岳在 《景岳全书》中作出结论为：“泄泻之本，无不由于脾胃”。可以肯定，泄泻病的主要病变部位在脾胃。 其次要辨清泄泻的病证性质外感六淫可伤脾胃导致泄泻，饮食积滞也可伤脾胃导致泄泻，但重点是湿邪。因为湿邪最易伤脾，脾虚还可生湿。所以 湿邪是导致泄泻的主要病因。陈修园《医学三字经》讲过：“湿气胜，五泻成”。 泄泻的临床辨治泄泻可分为虚实两类。实证包括4种：①寒湿泄泻；②湿热泄泻；③食积泄泻；④肝气乘脾泄泻。虚证包括2种：①脾虚泄泻；②肾虚泄泻。其中寒湿泄泻、湿热泄泻、食积泄泻为实证，肝气乘脾泄泻为虚实夹杂证，脾虚泄泻、肾虚泄泻为虚证。 寒湿泄泻寒湿泄泻的特点是泻下清稀，或泻下如水，伴矢气、肠鸣，兼以畏寒。舌苔薄白或白滑或白腻，脉缓或细缓。寒湿泄泻中还有一种情况是 外受寒邪之证。外受寒邪或寒湿之邪，内有湿邪，与上面所说寒湿泄泻有点区别，那就是有外感的症状：形寒畏冷或恶寒发热，甚至有头痛，有胸脘痞闷的症状。 治疗：宜利湿，利小便。《金匮要略》中有一条 很重要的原文：“下利气者，当利其小便”。下利气指下利与矢气并见，这是因为湿郁气滞，必须要利 其小便。后世对这条原文作了绝妙的解释：“急开支河”，指的是利小便所以实大便也。凡是大便夹水的病人小便特别短少。利小便使水从小便出，大便就不泄了。而且后世还有一个认识：除湿必须利小便。湿者，水也，除湿不利小便非其治也。治疗主方为张仲景的五苓散。治疗外感寒湿的泄泻当散寒祛湿，主方为藿香正气散。 湿热泄泻 湿热泄泻多发生在夏天和秋天，我们习惯称为长夏季节。夏天本来就有暑热，又夹有湿邪，即暑热夹湿。秋天是因为暑热未断，加之当今地球变暖，即便到了十月，仍有暑热夹湿的情况。暑热夹湿泄泻也叫湿热泄泻，特点是：以热为主，泻下急迫，势如水注。《黄帝内经》云：“暴注下迫，皆属 于热”，注者，射也。夏天有时在厕所的墙上看到大便的痕迹，就是有人“暴注下迫”时留下的。还有特点为肛门灼热，泻下黄稠有臭味，口渴，舌苔黄，脉滑数。 治疗：宜清热祛湿。主方为张仲景的葛根芩连汤，此方出自《伤寒论》。《伤寒论》曰：“太阳病…… 医反下之，利遂不止，脉促者……葛根黄芩黄连汤主之”。 食积泄泻 食积泄泻多见于小儿，特点是：泄泻腐臭，伴嗳腐吞酸，脘腹疼痛，泻出粪臭如败卵，嗳气、泻后痛减，舌上腐腻苔或厚腻苔，脉滑有力。 治疗：宜消食化滞，主方为保和丸。重者表现为脘腹疼痛较甚，大便泻下不畅，需换用枳实导滞丸通下积滞。这种方法在《黄帝内经》中称为“通因通用”之法，运用时辨证一定要准，舌脉一定要准，必须是食积的实证才能用，初学医者经验不足，不要造次乱用。 肝郁泄泻 肝郁泄泻也称肝气乘脾泄泻，肝属木，脾属土，肝脾不和往往是木气侮土、肝气侮脾。肝气侮脾可出现很多病证，如郁证，胃痛，泄泻等。肝郁泄泻特点是胸肋胀痛；痛则欲泻；每遇情志刺激加重，同时有胸闷，心烦，情志不畅等表现，舌苔薄白，脉弦。 治疗：宜抑肝补脾，主方为痛泻要方。方中4味药 简单而奇妙，一以条达肝气，二以升运脾气。若兼见口苦，舌红苔黄，脉弦而数者，为肝郁化火，可加用戊己丸。 脾虚泄泻 脾虚泄泻的特点是久泻不止，大便时泻时溏，疲乏无力，食少，面色淡黄，舌苔薄黄，脉细或脉虚、脉缓。 治疗：宜健脾益气。主方为参苓白术散。如果伴随明显畏冷，食冷则泻，口不渴，此为脾虚夹寒。治疗可用参苓白术散加干姜，或用理中汤。 肾虚泄泻 肾虚泄泻的一个明显特点，为五更时定时发作泄泻，伴肠鸣，腰膝酸软无力，畏冷。但并不是所有的五更泻都为肾虚，也要辨别其他因素。 治疗：宜温阳补肾止泻，主方为四神丸。其中肉豆蔻一定要炮制，才能达到止泻的效果。如果四肢厥冷，畏寒较甚可以加附子。临床当脾肾两虚并见，伴畏寒肢冷较显者，常用附子理中汤。 以上讲了泄泻的6种证型，我们在辨证时要抓住这6种证型的主症特点。掌握好了这6种病证，就可以直接治疗泄泻了，就可以成为一个不错的医生了。有的医生不动脑筋，患者拉肚子就让吃点黄连素，没治好就让吃氧氟沙星，还没治好又搞点香连片吃吃，还没效那就没招了，这样当医生是不行的。西医治不好的患者跑到你中医这里来了，你不辨证怎么行？人家吃氧氟沙星两片，你就让人吃四片，这更是不行的。所以我们必须要掌握好中医的辨证论治法则。 个人重要经验 1.诊断泄泻要注意三审一审虚实。主要观察病情和病势。暴泻来势汹涌，肯定是实证；久泻来势缓，大多是虚证。二审泻下物。下利红白冻子为痢疾；下利热臭为湿热泄泻；下利清稀为寒湿泄泻；下利腐臭如败卵样为食积泄泻；下利溏而不爽为脾虚泄泻。审泻下物主要是为了辨别泄泻的性质。三审腹痛。腹痛即泄，泄后略减，往往为肝气乘脾；腹胀痛而泄，泄后胀痛明显减轻为食积泄泻；腹中热痛，泻下如注为湿热泄泻；腹中冷痛，泻下清稀为寒湿泄泻或虚寒泄泻；腹中不痛而泻为脾虚泄泻。以上说了三审，是中医诊断方面的内容。一个有经验的中医为什么看病辨证比较快？就是因为抓住了主症，诊断正确。我们一定要对我们所学的专业熟练，因为只有熟才能生巧，这和我们学外语是一样的。对理法方药要熟，而且要形成链条式思维。 2.治疗泄泻要注意两点第一，久泄固多虚证，但须注意虚中夹实。临床上多见这种情况，每因邪气未去而致久泄不愈，愈泄愈虚，以致正已虚而邪犹存，治疗时又往往注意理虚而忽视其邪实。《素问·评热病论》云:“邪之所凑，其气必虚”。后世医家 释曰：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之”。邪气，包括六淫病邪以及食积、虫积、水饮、痰浊、瘀血等有害因素。治疗时若不注意去邪而纯开补药，那就会使病邪留连而病久不愈。第二，治疗急性泄泻，尤其不能猝然固涩。必先去其邪才能止其泻，不去其邪即行固涩，是犯了闭门留寇的错误，这是犯大忌。 3.小儿泄泻要慎用寒凉之剂小儿病多为外感和饮食积滞，情志病很少，没有成人病那么复杂。小儿泄泻要么为外感风寒，要么为饮食积滞，所以在治疗时要慎用寒凉药，因为苦寒易伤脾胃，小儿很少有火热泄泻。
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