【原】同济小麻进修记（三）

9.27 神外手术麻醉的体会：

1. 一定看片子，了解肿瘤大小、部位决定是否穿 CVC。 
2. 先插管，再股 CVC，最后足背 A。 
3. 血管活性药物，去甲直接在 CVC (2 mg/50 mL) 另准备：多巴胺 (20 mg/10 mL)，甲氧明 (10 mg/10 mL) 
4. 外周 V 走麻醉药，CVC 走血管活性药。
5.术中 500 mL LRS，500 mL Hes 后，125 mL 甘露醇。 
6. 患者失血过多，可输血浆。胶体用量：明胶 60 mL/kg，Hes 50 mL/kg。 
7. 鞍区手术，尿量较多。 
8. 插管过程中，遇到声门太高，可用大鱼钩状导管。
9. 足背 A 较上肢 A 高 20～30 mmHg。 
10. 罗库溴铵 0.6 mg/kg 诱导，每小时追加 10 ~ 15 mg。

9.29 学习总结 胸腔镜下肺切除手术麻醉 

1. 男 37＃，女 35＃。 
2. 插左管，前方弯成大鱼钩状。 
3. 蓝色套囊进入声门后，边旋转边进入。
4. 左管进入右侧支气管后。先退至主气管、此时长度 21 cm，头偏右侧，环状软骨水平固定主气管，反向旋转即可。 
5. 双肺通气 Vt：325 mL；RR：14 bpm；Paw＜20 cmH2O。鼓肺时 Paw＜20 cmH2O
6. ① 插管完毕倒开胸前，100％纯氧双肺通气。 
② 开胸单肺通气前，断开通气 2 min，所有套囊抽空。 
③ 80％ O2单肺通气，间接膨肺，PEEP＜5 cmH2O 7. 围术期输注白蛋白。

同济小麻进修记

供稿：masantu

排版：叮当丸子麻

单肺通气的基本知识和麻醉管理（陈明兵老师总结）

一、胸科麻醉解剖、生理和病理生理 

1. 气管：长度：11 ~ 14 cm，内径：1.9 ~ 2.5 cm， 隆突到门齿距离：男 26 ~ 28 cm，女 24 ~ 26 cm。 

2. 支气管： 

3. 肺叶与肺泡容积： 

4. 病理生理 

1）OLV 病理生理：通气容积下降+V/Q 比例失调=PaO2/FiO2（氧合指数）下降 正常双肺通气≥300 mmHg，单肺通气 100 ~ 200 mmHg

2）OLV 期间发生低氧血症的预测因素：

①术前已有显著肺疾患（COPD/气胸）或 SpO2↓； 

②术前患侧肺高灌注；

③右肺通气左肺手术；

④肥胖吸烟等；

⑤气道高反应性。 

二、术前评估与准备

1. 麻醉前： 

1）阅片+纤支镜：

① 中央型 or 外周性肺癌，主支气管或隆突有无侵犯；

② 气管直径 大小，有无狭窄/受压，有无扭曲/移位；

③ 支气管与气管隆突有无明显改变，主支气管（左 /右内径大小）及上叶开口距离隆突距离。

2）肺功能：

FVC（用力肺活量）：男：4.8 L，女：3.7 L 或占预测值 80%以上。

FEV1：正常值 占预测值 80 ~ 120% 

FEV1/FVC：占预测值 75 ~ 80% ≤70%，阻塞性通气障碍。 

2. 支气管插管型号及深度选择： 

【支气管导管外径（mm）：Fr 值/3】 

1）插管深度（门齿距离）：12+身高（cm）*0.1 [男性+0.5 cm] 

2）型号选择：

① 根据身高（欧美） 

② 根据气管内径：27 Fr+0.7*气管内径（mm） 

③ 根据左主气管内径： 

＜1 cm → 35Fr； 

1.0 -1.1 cm → 37Fr； 

＞1.1 cm → 39 Fr 

④ 右双腔管插管条件：右上肺支气管开口距隆突＞1.5 cm。 

三、术中管理

1. ①插管对位情况判断：听诊→单肺通气 Paw＜20 cmH2O →纤支镜检查；

②侧卧位后 再次确认 

③单肺通气 10 min 后查血气。 

2. 低氧血症处理原则： 

1）急剧下降或＜85%： 

①通知术者暂停手术实施双肺通气（必要时松蓝色套囊）至 SpO2＞95%以上；

② 呼叫 上级医生；

③ 急查血气。 

2 缓慢下降至 85 ~ 95%之间： 

①是否纯氧通气；

②气管导管有无移位，必要时镜检；

③吸痰保持气道通畅；

如无改善： 

④调整呼吸参数：I:E=1:1 ~ 1:1.5，PEEP：5 ~ 15 cmH2O，适度提高 Vt；

⑤如怀疑支气 管痉挛/阻塞性通气障碍：可使用支扩药物；

⑥手术侧肺给氧+CPAP 3 ~ 10 cmH2O（不影响手 术操作），必要时间断双肺通气；

⑦其他：阻断肺动脉，高频喷射通气，CPB/ECMO 等。

3. 膨肺（肺复张）：

①术中：膨肺前吸痰；压力 15 ~ 35 cmH2O，在呼末维持 5 s 以上。

②术后接负压吸引瓶后，松开蓝色套囊，按上述要求膨肺 3 ~ 5 次。

4. 镇痛镇吐及拮抗及拮抗肌松（无禁忌常规使用） 

液体管理：平衡或轻度限制 

四、药物：

1. 诱导：

依托咪酯/丙泊酚（＜40 岁）+SF+顺阿/罗库；

维持：七氟烷+RF+右美（cciv） 

2. 辅助药：

地米+长托宁+凯纷（术前）+托烷司琼+地佐辛等（结束前 30 min） 

3. 心血管药物：

多巴胺+阿托品+硝甘+艾洛（iv）+去甲/肾上腺/多巴胺（cciv）