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我的一位学生，在济南市历下区行医已有小二十年了。今年七月份的时候，他接诊了一位慢阻肺急性加重期的患者。 第一诊、第二诊，他都拿捏得当、进展顺利，但在三诊的时候，被卡住了——患者血压突然升高，开始出现头部胀痛、阵发性眩晕、胸闷不适等症状。我的学生一时束手无策，急急打电话过来跟我求救。 那么，到底是哪个环节出了问题？让我们回头捋一捋整个过程。 70岁老人的夏日初诊 6月中下旬，历下区70岁的退休教师倪女士，因慢阻肺急性加重，突发神志昏迷，经某医院抢救后出院。 7月初，倪女士在儿女的陪伴下，去我学生的诊室就诊——她的鼻子上插着导管，导管连着一个便携式氧气瓶，氧气瓶被抱在她儿子的左臂臂弯里。 刻诊症状：倪女士呼吸气短，面目浮肿，不能平卧，纳食可，舌暗红质嫩，无苔，脉浮大而数。 他因此以参赭镇气汤化裁治之，具体药方：生黄芪、红参、山萸肉、生山药、生代赭石（先煎），麦冬、五味子、生龙牡、苏子、炒白术、牛蒡子、炙甘草等。14剂水煎服。 我对我学生初诊的评价 患者倪女士因慢性阻塞性肺病病史，外感导致急性发作，出现肺性脑病神昏，入急诊抢救，生命体征平稳后出院。 现因心肺功能未恢复去我学生处求诊，由慢阻肺而致肺动脉高压，进一步出现右心衰，体循环瘀血，临床表现为喘息气短、双下肢水肿、夜间不能平卧。 对于此类患者，我的学生果断运用参赭镇气汤化裁治之，对病因病机的把握，以及遣方用药的配伍，都恰如其分。 二诊的好转 二诊的时候，倪女士依然在儿女的陪伴下，鼻子插着吸氧导管，来门诊就诊，她自己说，感觉喘促好转，只是双下肢仍觉肿胀。 察其舌苔和脉象显示：舌嫩红，舌面润而无苔，脉弦大而数。处方：生黄芪、西洋参、红参、苏子、炒白术、山萸肉、生山药、茯苓、麦冬、生代赭石（先煎），五味子、生龙牡、牛蒡子、炙甘草等。14剂水煎服。 【我对我学生二诊的评价】：初诊的时候，用参赭培气汤合生脉饮加山萸肉益气镇摄固脱，喘促已好转。脉弦大而数，气机升散之势仍未回敛，所谓“效不更方”，故守方再进。因腿肿未消，故加入茯苓以利水饮。 这一诊，也看不出纰漏。 我在三诊发现了学生的问题 三诊时倪女士反馈说，喘促好转，不吸氧即可缓行半个多小时，双下肢肿势较前好转，只是血压突然爆升190/100mmHg。 我的学生察其舌苔：舌质嫩红，少苔。然后开出处方：西洋参、红参、生黄芪、生代赭石、生山药、炒白术、牛蒡子、苏子、生龙牡、茯苓、泽泻、桂枝、炙甘草等。14剂水煎服。 14剂喝到一半的时候，倪女士的家人打电话反馈说，血压一直保持高位，病人已出现了几次阵发性眩晕，还说头部胀痛得厉害。 这个时候，我的学生陷入了迷茫、困惑和慌张，这才急急给我来了电话。 症结在于他错用了红参 我仔细察看了他三诊的方子，很快发现了问题。 我严肃地告诉他，患者血压升高，按中医常理，不宜大剂甘温益气，而你却依旧用了不少的红参，这就是导致她血压居高不下的主因。 患者当务之急需要解决的，是心肺功能不全，你可以用西药将血压控制住，万不可因这一小节影响了治疗的全局，那就得不偿失了。 最后我给出的指导是，将方中的红参去掉，在汤药之外，增加盐酸贝那普利口服，每天两次，每次推荐剂量为10mg，连用一个星期后停用。 同时，我又叮嘱他，加入泽泻与茯苓相配以利水，加入桂枝以助气化，从而增强祛水饮之力量。 听闻我的一番话后，我的学生恍然大悟，依言而行——不出一个星期，血压降了下去，使得整个治疗得以顺利往下进展。 又经过近两个月的随证加减治疗，倪女士诸症好转，双下肢已不肿，可步行近一个小时而不再喘促，夜间也可平躺着睡觉了。目前仍间断来门诊调理，以求最终得愈。 |
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