骨质疏松性骨折，如何使用抗骨质疏松症药物？

Cyj自强不息 2021-12-12

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骨质疏松性骨折（脆性骨折）

中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症（OP）的严重阶段，其是指受到轻微创伤或日常活动即可发生的骨折,为低能量或非暴力骨折，多为粉碎性骨折，卧床制动期可发生快速骨丢失，同时骨折愈合缓慢，甚至不愈合，易再发骨折，常见部位有脊柱、髋部（股骨近端）、腕部（桡骨远端）、肱骨近端和小腿远端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。

骨质疏松性骨折围骨折期需缓解疼痛，减少制动时间，抑制快速骨丢失，提高骨强度，并治疗骨质疏松症，预防再发骨折。

目前抗骨质疏松症（OP）药物主要包括基础药物钙剂与维生素D；骨吸收抑制剂双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL抑制剂；骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物（PTHa）；双重作用机制药物活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐类药物等。

那么，骨质疏松性骨折，如何选用抗骨质疏松症药物呢？

一．骨基本补充剂

钙剂和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基础措施。

钙剂可减缓骨量丢失，改善骨矿化，选用时需考虑其钙元素含量、安全性，如碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，但可致上腹不适和便秘等；枸橼酸钙含钙量较低，水溶性较好，且有可能减少肾结石的发生，适于胃酸缺乏和有肾结石风险者，胃肠道不良反应小。

高钙血症和高钙尿症时避免使用，超大剂量钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。与四环素药物、喹诺酮类药物合用，可减少后者的吸收；头孢曲松与钙剂合用，有可能致致死性结局的不良事件；与噻嗪类利尿剂合用，易发生高钙血症。

维生素D如维生素D滴剂（胶囊型）可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险，其与钙剂联用可降低骨质疏松性骨折风险，且维生素D不足可影响其他抗骨质疏松药物的疗效。

不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。明显缺乏维生素D的老年骨质疏松症者，必要时可选普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以抗骨质疏松症。

定期监测血钙和尿钙浓度，以防引起高钙血症和高磷血症。与含镁抗酸剂合用，特别在慢性肾功能衰竭者中易引起高镁血症；大剂量钙剂与利尿剂与常用量的维生素D合用，有发生高钙血症的风险；与大量含磷药物合用，可诱发高磷血症。

二．抗骨质疏松症药物

抗骨质疏松症药物治疗可增加骨密度，改善骨质量，降低再骨折的发生风险。

分类	药物	疗效的区别
骨吸收抑制剂	双膦酸盐类药物：唑来膦酸、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等	有较广抗骨折谱，可降低椎体骨折、非椎体骨折及髋部骨折风险，并降低骨转换，其中唑来膦酸尤适于最近发生髋部骨折者，在首次髋部骨折后快速给予治疗可降低临床骨折的风险及伴随而来的死亡率。
	雌激素类药物	可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，可抑制骨转换，阻止骨丢失。
	选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬等	可降低椎体骨折风险，可抑制骨转换，阻止骨丢失。
	降钙素类药物：鳗鱼降钙素、鲑鱼降钙素等	可降低椎体骨折风险，阻止骨量丢失，增加骨密度，并能明显缓解骨质疏松性骨痛。
	RANKL抑制剂：地舒单抗	有较广抗骨折谱，可增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险。
骨形成促进剂	甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽、阿巴洛肽	可降低椎体和非椎体骨折风险。
双重作用机制药物	活性维生素D及其类似物：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇等	能增加肠道钙吸收，促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折风险，增强肌力及机体的平衡能力，而降低跌倒风险，其可明显升高腰椎骨密度，减少椎体或非椎体骨折风险，降低跌倒风险，对髋部骨密度无明显影响。α-骨化醇无需肾脏代谢活化，但需肝脏25羟化酶活化后才有生物学活性，适于肝脏功能正常但肾脏功能不全、1α-羟化酶功能受损者；骨化三醇有完全生物学活性，尤适于维生素D合成能力减弱、肝肾维生素D活化能力下降的老年人，或有慢性肝肾疾病者或糖皮质激素性骨质疏松。
	锶盐类药物：雷奈酸锶	可抑制骨吸收和促进骨形成，能降低椎体和非椎体骨折的发生风险。
	维生素K2类药物：四烯甲萘醌	促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，可增加骨量。
注：通常不建议同用相同作用机制的抗骨质疏松症药物来增强治疗效果。钙剂和维生素D作为骨基本补充剂，可与骨吸收抑制剂、骨形成促进剂联用，也可使用复合制剂如阿仑膦酸钠维生素D3。

抗骨质疏松症药物通常首选有较广抗骨折谱的药物（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、地舒单抗等）。

《骨质疏松性椎体压缩骨折诊治专家共识（2021版）》（2021年）中指出，美国内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌协会（ACE）2020版绝经后骨质疏松症诊疗指南将过去12个月内发生骨折和多处骨折的骨质疏松者定义为极高骨折风险者，推荐唑来膦酸、地舒单抗、特立帕肽等注射剂型药物作为初始治疗；对高骨折风险者，推荐阿仑膦酸钠、地舒单抗、利塞膦酸钠、唑来膦酸作为初始治疗。

对口服不能耐受、禁忌及高骨折风险者（如多发椎体骨折或髋部骨折的老年者、骨密度极低者）可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽、地舒单抗等）。

对低、中度骨折风险者（如年轻的绝经后妇女，骨密度水平较低但无骨折史）首选口服药物治疗。如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高者，可考虑选用雌激素类药物或SERMs。

绝经后骨质疏松多发性骨折或绝经后严重OP、双膦酸盐类药物治疗后仍发生骨质疏松性骨折、严重骨质疏松骨折（T值＜-3.0）或多发骨质疏松骨折者推荐甲PTHa。新发骨折伴疼痛者可考虑短期（3个月）使用降钙素类药物，其通过作用于中枢神经受体、升高脑内β-内啡肽、调节神经细胞内钙浓度及抑制炎症组织生成前列腺素等来缓解疼痛，同时中至重度骨痛的OP者，建议使用降钙素类药物缓解骨质疏松性骨痛，其也可阻止急性骨丢失。

骨吸收抑制剂虽影响骨痂的重塑，但不影响骨折力学完整性的恢复，如唑来膦酸、地舒单抗等不仅对骨折愈合无不利影响，且能减少继发骨折，而骨形成促进剂特立帕肽能促进椎体骨折愈合，使骨折愈合时间显著缩短。

高骨转换型OP，多见于绝经后女性OP，绝经后OP的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，治疗可选用骨吸收抑制剂为主的药物；低骨转换型OP，多见于老年性OP者，治疗首选骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险。低骨转换型OP者慎用骨吸收抑制剂。

双膦酸盐类药物疗程一般为3～5年，后需重新评估用药受益与风险，如无新发骨折、骨密度无显著下降、无新增的患病风险可考虑进入药物假期。PTHa使用时间不超过2年。

地舒单抗停止治疗后应立刻序贯使用其他骨吸收抑制剂，以防止发生多椎体骨折。骨形成促进剂治疗结束后，推荐序贯使用骨吸收抑制剂，以维持疗效。