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今日头条：中医林佳明 荔枝微课:中医林佳明 更新时间：每天更新 视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。 温馨提示：因公众号修改了推送规则，推文不再按时间线显示，请加公众号星标，才能第一时间收到推送哦！  今天是我写日记的第1203天。 患者女性，33岁，孕15周 主诉：咳嗽3个半月。 现症状：患者诉3个半月前无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，无鼻塞流涕，无口干口苦，无胸胁苦满，左脉沉细，右脉沉细，舌质淡红苔白。 中医辨证：太阳太阴合病，寒饮郁肺，肺气上逆。 辨方证: 苓甘五味姜辛汤加二陈汤、款冬花、紫菀、白芍、桂枝、前胡。 陈皮10g，茯苓15g，生姜10g ，款冬花10g，干姜10g，五味子15g，姜半夏15g ，白芍10g，炙甘草10g，前胡10g，桂枝10g ，紫菀10g 二诊：仍咳嗽，少许痰，流涕、呛咳，气喘，无明显咽干，无口干口苦，脉沉细，舌淡苔薄黄。 射干10g，炙麻黄10g，干姜10g，细辛6g 五味子15g ，姜半夏15g，紫菀15g，款冬花15g 三诊：服上药仍咳嗽，时有欲吐，恶心，呛咳，气喘，无流涕，无口干口苦，舌质尖红苔白，脉沉细。 姜半夏20g，厚朴15g，苏子10g，苏梗10g，生姜10g，大枣10g，石膏45g，桔梗10g，款冬花15g，紫菀10g 四诊，已无明显咳嗽，予停药。 按语：患者一诊来时只出现咳嗽咳痰的症状，咳了3个月之久，也不难发现表证虽有，但无口干口苦、胸胁苦满排除了病入少阳的可能，患者咳痰、脉沉细、苔白，所以患者现以水饮内停、寒饮蕴肺更为明显。 此考虑到患者中焦虚弱，运化无力，水饮内停，水盛成寒，寒凝成痰； 又肺为“娇脏”母病伤及子，寒痰的生成影响肺气的宣降。 故而患者长期咳嗽咳痰，予苓甘五味姜辛汤加二陈汤、款冬花、紫菀、白芍、桂枝、前胡。 方中干姜辛热，既温肺散寒以化饮，又温煦中焦以化湿，桂枝、生姜辛温，助干姜以温化水饮； 久病易伤阴，予白芍以敛阴，五味子则收敛肺气而止咳，与干姜、桂枝、生姜同用，散而不伤正、收而不留邪，加款冬花、紫菀、前胡加强止咳化痰、宣降肺气的作用； 再予二陈汤（陈皮、姜半夏、茯苓）调畅中焦气机，其中陈皮、茯苓以健脾利湿行气，补益脾胃，以绝生痰之源，姜半夏以降逆化痰。 二诊时，患者仍有咳嗽，痰减少了，但也出现了流涕、呛咳、气喘的症状，脉沉细，舌淡苔薄黄。 此时患者的症状又变多了，虽然可能患者又再次受邪了，但也不排除是因为上方的治疗效果的体现。 患者是以寒饮蕴肺为主的，治疗上就以温化水饮为主，上方温化水饮的力度强。 使寒饮松动，随气上逆，阻塞气道，故而呛咳、气喘，流涕也可能是温化水饮的作用。 而在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条中：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。” 此处“咳而上气，喉中水鸡声”所描述的病因同患者症状，故与射干麻黄汤加减。 方中射干、炙麻黄来降逆平喘、温肺化饮，紫菀、冬花、半夏、甘草来降逆化痰止咳，细辛、干姜温化水饮，五味子敛肺止咳。 三诊，服用上方之后，患者仍有咳嗽，时有欲吐、恶心，呛咳、气喘，此考虑到经过上两次方药的温化水饮的作用。 寒痰引动，加之肺气的宣降失常，气机郁滞，痰气交阻，故而呛咳、气喘，甚则引动胃气上逆。 故而时有欲吐、恶心的症状，脉沉细、苔白也为水饮内停的征像。 故方中用姜半夏化痰散结、和胃降逆，厚朴下气行气； 苏子、苏梗舒畅气机、制痰气交阻； 生姜为降逆止呕，大枣则为健脾和中养胃； 舌质尖红则考虑到患者病久有化热，故而加入石膏以清里热； 桔梗、款冬花、紫菀加强宣肺、止咳的作用。 四诊时患者咳嗽已。 总结：在这次诊疗过程中，真的是充分的提现了中医治疗所说的“随证治之”。 随着患者症候反应，变换着方药，有效做到“攻防兼治”。 有时每一次的治疗都并非是徒劳无功，只是在为进一步的治疗做出更有效的准备。  点评:此患者为我一邻居，原来月经不调，调整后就怀孕了，怀孕后，一直咳嗽，打电话给我，我考虑到刚怀孕，不建议用太多药，但此后咳嗽，一直不好，反复治疗，抗生素用过，后来实在难以忍受，咳逆上逆，一躺下就咳嗽。 我治疗的时候，其实，压力好大，因为孕期，考虑各方面的因素很多，在别的地方也治疗不好，还好，经过三次治疗而愈，11月15日，服用三剂后就没有再用药，是12月10日因为咽喉痛来就诊才知道咳嗽已。 此文为广东岐黄班清兰在跟诊时候的总结，记录，按语，分析非常到位，年轻一代中医，值得期望。 作者|林佳明 整理|岐黄班冯清兰 点评|林佳明 2022年开始全身心投入到了新的学习中。 有兴趣，共同进步的朋友。 欢迎加入林氏医门中医学习群。 第一、群不吵，工作时间禁言模式。 第二、每天同步分享林氏医门中医学习笔记、美图。 第三、同步分享中医林佳明，经方日记文章，让大家看到坚持意义。 做一件事，只要坚持三年，每天学习新的知识，治病思路，及体会，那么三年，就会与众不同。 群里零点到下午六点、晚上十点以后是禁言模式，只要你默默跟随就可以了。 每天就是四个小时，讨论发言。 入群费很贵，谨慎选择。 有多贵？ 人民币，40元/年。 服务期截止到2022年12月31日。 有需要的朋友，在文章后面打赏后，截图发给下面的微信，二维码如下: 关注一下经方日记公众账号，同时一起坚定不移的走下去，每天解读一条伤寒论，对我来说是压力，也是一种动力，无论怎么样，希望通过十年、二十年反复领略伤寒论而自己能够有所得。 虽然还不是解读的很好，但希望自己尝试一下，愿我的坚持，能够影响一批批的中医人，不断努力，不断进步，每天进步一点点，聚沙成塔。 |
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