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来源：《脊柱脊髓损伤修复学》 主编：程黎明  一、院前和初期管理 在事故现场对脊髓损伤患者进行适当的治疗包括固定、初步复苏、评估，以及将患者快速运送到能够诊断和治疗脊髓损伤的附近医院。对于可疑的脊髓损伤患者，院前急救时需要最大限度地减少继发性的脊髓损伤，以及由于脊柱固定不当而可能导致的脊髓损伤。 坚硬的平板床和头圈、支撑束缚带的组合，防止压迫颈部同时可以有效地限制脊柱运动，起到较好的固定作用。不建议尝试使用沙袋和胶带固定脊椎。如果发现患者躺在地上，则应在放置头圈后将其固定在长硬板床上。一般需要两个或四个人才能完成脊髓损伤患者的搬运。所有怀疑有脊柱损伤的人应在搬运前避免脊柱弯曲，防止加重脊髓损伤。 搬运8岁以下脊柱损伤的儿童时，由于头部相对于身体所占比例较成人大，应避免过度屈曲颈部。应使用儿童特制的脊柱固定头圈，其枕骨处有凹陷，或者在肩膀和胸部下方垫衬垫，抬高上半身2～3cm，并将头部置于搬运床水平。 脊柱损伤急性处理的重要措施包括及早发现伤害、立即进行现场固定、适当的复苏及防止由于医疗并发症或处理不当导致伤情进一步恶化。如果由于受伤有换气不足或者高位颈椎损伤的患者出现呼吸暂停，则可能需要紧急插管。对于在院前急救中怀疑患有脊髓损伤且需要插管的患者，应在插管过程中对颈椎进行徒手固定。放置气管插管时应避免颈部过度伸展。同时充分通风以防止缺氧和继发性脊髓缺血。 初步处理脊髓损伤的目标是准确诊断脊柱、韧带和神经系统损伤，并立即固定脊柱。可疑脊柱损伤的初步处理中主要关注的问题之一是脊柱的不稳定和损伤椎体的病理改变可能会损害神经功能。在穿透性创伤中，如刀刺或枪伤，不建议固定脊柱，因为在此类损伤中脊柱不稳定发生率低，并且在此类损伤中由于使用脊柱固定装置导致复苏延迟，可加剧此类患者死亡。 脊髓损伤患者的初步治疗是评估和治疗气道损伤、通气和循环功能障碍。急性脊髓损伤的患者，特别是完全或严重颈椎脊髓损伤的患者，应在重症监护病房或类似环境中进行心脏、血流动力学和呼吸监测，以早期发现心血管功能障碍和呼吸功能不全。这些患者即使在受伤初期心脏和肺功能较为稳定，但在随后的病情发展过程中也可伴有低血压、低氧血症、肺功能障碍、体温调节功能障碍和心血管系统疾病。 损伤初期出现低血压可能是神经源性休克的结果。因此，在诊断休克时需要评估是否有明显的出血。脑部损伤也是导致低血压的原因之一。脊柱损伤可引起椎动脉阻塞，也会引起低血压。恢复正常血容量，纠正低血压并保持充足的氧合作用可降低进一步发生缺血性脊髓损伤的风险。 几乎一半的脊柱损伤患者同时伴有威胁生命的相关损伤。最常见的伴发损伤是头、胸部损伤和四肢长骨的骨折。10%的患者有三处以上的损伤。诸如精神状态变化、需要机械通气的肺功能不全、主要器官损伤及长骨骨折的并发症等会影响脊柱损伤患者的神经系统评估。应当进行全面而准确的神经系统检查，以早期发现存在脊髓休克、完全脊髓损伤或其他类型的脊髓损伤。 急诊外科医生将采取适当的液体复苏和脊柱稳定，明确脊柱损伤的类型，诊断继发于脊髓损伤的神经系统变化及明确是否需要手术治疗等问题。 早期或急性医院治疗包括对脊柱损伤和相关损伤的诊断评估和对是否需要外科手术进行决策，以及治疗由脊髓损伤导致的并发症，如心脏、呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道损伤，以及营养支持问题、静脉血栓形成和应激性损伤等。胃酸过多、麻痹性肠梗阻和胰腺括约肌功能障碍可导致应激性溃疡、呕吐、误吸和胰腺炎。膀胱功能障碍导致尿路阻塞，可能导致膀胱炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石形成和肾功能衰竭。早期康复和心理治疗应从初期处理和外科手术治疗开始。 脊髓损伤后的早期治疗有重要的指导原则：2013年更新的美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons, AANS）和美国神经外科医师大会（Congress of Neurological Surgeons, CNS）关于《急性颈椎和脊髓损伤管理指南》。 二、脊髓损伤的神经学评估 怀疑有脊髓损伤或明确有脊髓损伤的患者应立即进行初步的神经系统检查并进行记录。当神经功能损害时与脊髓损伤一致时，神经损伤的程度和神经通路的完整性应根据ISNCSCI确定。应该进行一系列检查以发现神经系统恶化或神经系统改善的趋势。在最初的48～72小时后，ISNCSCI所描述的临床神经系统评估也可用于确定神经系统恢复的预后。 三、手术时机 手术时机的选择通常取决于损伤的严重程度、损伤平面、损伤机制及脊髓受压程度。完全性脊髓损伤患者外科治疗的主要目标是稳定脊柱以减轻疼痛并促进早期康复。如果是不完全性脊髓损伤，手术可能会促进神经系统的恢复。 当神经功能恶化时，是否手术仍存在争议。尽管越来越多的证据表明，早期手术减压可能获得更好的神经功能预后，但是在处理急性脊髓损伤时，何时进行手术减压仍存在争议。 四、神经保护药物 在过去的20年中，静脉内给予甲泼尼龙冲击治疗在相关研究发表后成为急性脊髓损伤的常规治疗。 尽管甲泼尼龙冲击治疗在个别特定情况下仍然是一种选择，但它的治疗效果已引起广泛的争议。因为此前关于甲泼尼龙冲击治疗的相关研究缺乏令人信服的临床证据，并且该项治疗能引起明显的副作用，如使肺炎、败血症和胃肠道出血的发生率增加。 2013年AANS/CNS关于《急性颈椎和脊髓损伤管理指南》表明，没有明确证据支持神经保护药物包括类固醇在内的有效药物，可改善急性脊髓损伤的神经功能恢复。 （唐佩福）  书籍简介 主编简介 程黎明 同济大学附属同济医院院长、骨科学科带头人，脊柱脊髓损伤再生修复教育部重点实验室主任、上海市重中之重重点学科骨外科带头人、上海市重点专科脊柱外科带头人。国家重点研发计划首席科学家、国家百千万人才工程人选、国家有突出贡献中青年专家、国家特殊津贴获得者、上海领军人才、上海市科技精英、上海医学发展杰出贡献奖获得者、上海市先进工作者。 担任世界神经修复学会（IANR）理事、中国研究型医院神经转化研究专委会副主任委员、上海市医师协会骨科医师分会副会长等。主持国家重点研发计划、国家自然科学基金重点项目等22项。发表论文百余篇，其中Cell、Nature Medicine、Advanced Materials等SCI、EI收录论文60余篇；中华核心期刊30余篇。主编著作3部；获批专利17项，其中发明专利11项；获中国康复医学会科学技术奖一等奖、上海市康复医学会科学技术奖一等奖、华夏医学科技奖一等奖、上海市科技进步奖一等奖、上海市科技进步奖推广奖等省部级奖励10余项。 声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。 |
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