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大家好，我是李医生。 近段时间我发了两篇关于狂犬病的文章，大家反响热烈，并且提了很多问题，看得出大家非常关心这个问题，为此我整理了一些资料，供大家参考。 1、我第一次见的狂犬病患者 在我的行医生涯中，见过几例狂犬病，最让我印象深刻的是2010年在我们广东韶关的粤北医院实习时，粤北医院当时有个传染病分院，那时候我们就漫无目的的实习，逮到什么传染病就学什么传染病，有乙肝的，肺结核的，这是最多见的，突然有一天，来了一个40岁左右的男子，我到现在还很清晰的记得他，他坐在床上，口唇干燥，眼窝深陷，很明显就是缺水。 当时他还是清醒的，生命体征稳定，但整个人给我们就是非常恐惧，他老婆坐在身旁也是一言不发，老师告诉我们，这个病人确诊了狂犬病。 我们一听就倒吸了一口凉气，因为当时老师给我们上课，就说狂犬病一旦发病，必死无疑。 患者被流浪狗咬了，大概是半个月左右就发病了，当时没有打疫苗，但没有后悔药可以吃了。患者目前处于兴奋期，就是病人会有恐惧不安、恐水、怕风，老师说到这里，我才发觉这个病房的窗户窗帘都是紧紧关着的，但灯还是开着的，老师说狂犬病最典型的特征就是恐水，患者虽然非常口渴，他也不敢喝水，因为一提到喝水，或者看到水，或者仅仅是联想到水，他们都会发生咽喉肌肉、呼吸肌肉痉挛，一旦这些肌肉痉挛，就会有窒息感，患者会拼命地推开水，看到不敢看。 我当时又害怕又兴奋，害怕是因为第一次见狂犬病，这个必死无疑，觉得病人死定了，很惨，还那么年轻。兴奋是因为第一次见这个病，到底有多恐水，我也没有实践经验，老师为了让我们有更直观的学习体会，让我端一杯水，靠近患者，看他能不能喝，果然，当我端着水靠近他时，他害怕极了，虽然口唇干渴，但还是让我赶紧把水弄走，他喝不了。 我永远都还记得，那一刹那，他浑身都在发抖。好像看到死神一样。我觉得自己犯错误了，因为我引起了他的难受。但同时我也深刻感觉到了，难怪狂犬病叫做恐水症啊。真的是非常恐水。 2、狂犬病患者为什么恐水？ 为什么狂犬病患者会这么害怕水呢？ 这就的从狂犬病病毒说起，这个病毒它是嗜神经的，就是说它非常喜欢神经、缠着神经、侵袭神经，病毒的存活复制几乎只发生在神经细胞里面。当病人被狂犬咬了后，病毒进入伤口，但不进入血液循环，所以我们在血液中检测不到狂犬病病毒。 病毒是怎么进入我们人体的呢？ 它首先在伤口周围的肌肉组织中繁殖复制，然后通过神经末梢进入外周神经系统，病毒一旦进入外周神经，就会沿着轴突一路逆行爬上去，就好像有人在路上逆向行驶一样，神经都是从大脑发出，一路开到我们四肢的，现在这个病毒就是从四肢的神经开始爬，逆向行驶爬入大脑中枢神经系统。 一旦病毒侵入大脑，则迅速繁殖，脑干最先受累，也是感染最严重的区域。患者会出现呼吸循环系统功能衰竭，比如呼吸困难极度缺氧、低血压等，如果没有重症监护措施，病人一般会在出现神经症状后1-5天内死亡。所以很多地方都会说狂犬病一旦发病，活不过6天。 在这期间，患者会有恐水表现，为什么？就是因为病毒破坏了大脑里面的一些神经核团，比如迷走神经核、舌咽神经核、舌下神经核，大家百度一下就知道了，这些神经核主要负责我们的吞咽、呼吸动作的，一旦神经核受损，我们的吞咽、呼吸功能就会受损，病人会有吞咽肌肉痉挛、呼吸肌肉痉挛。 尤其是准备喝水时，水一刺激，马上就会发生咽喉肌肉痉挛，这感觉就像溺水一样，马上要窒息，所以病人即便渴死了也不敢喝水，即便是听到水的声音、看到水、想到水都可能导致严重的咽喉肌肉痉挛，所以他们非常害怕水，这就是恐水症的原因所在。 被狗咬了的病人，一旦出现恐水表现，那就是发病了，而且进入了兴奋期，这个阶段持续1-3天不等，这时候病人还是清醒的，但非常害怕紧张，控制不住的大喊大叫，肌肉都是痉挛的，全身肌肉都可能痉挛，所以这个叫兴奋期，看起来比较恐怖。 随后患者肌肉痉挛会慢慢停止，人变得安静了，这是进入麻痹期了，患者逐渐变得瘫痪，最后呼吸循环衰竭而死亡，这个麻痹期一般持续不到1天，也就几个小时或者十几个小时而已。 我上面讲的是狂躁型狂犬病，有典型恐水表现。事实上还有另外一种类型的狂犬病，叫做麻痹型的，上述讲的大脑神经核受损不严重，主要是脊髓和延髓受损为主，患者一开始就是麻痹表现，没有兴奋期，没有恐水症状，所以不容易诊断，也会很快死亡。 3、狂犬病一旦发病，死亡率是100%么？流行病学数据有么？ 大家都说狂犬病一旦发病，必死无疑，死亡率100%。 又有人说，某某某狂犬病不就活下来了吗，只要有一个人活下来，死亡率就不能说是100%，顶多是99.9999%。 到底是不是100%呢？我们来看两组数据：医学生学习的教材，第9版《传染病学》在狂犬病章节里明确指出：迄今为止，一旦发病，病死率达100%。这是原话，我连标点符号都没改，给大家看看权威的教材是怎么描述的。 而在2016年我们国家推出的《狂犬病预防控制技术指南》里提到：狂犬病病毒感染后一旦出现临床症状，病死率几乎100%，是世界上病死率最高的传染病。 大家对比一下，教材说是100%病死率，而指南说是几乎100%，这两者是有细微区别的，指南多了几乎两个字，语气没有那么强硬。 为什么会这样？难道真的有一线生机么？ 我们还是得以客观的数据说话，那些说听到别人说狂犬病发作活下来的，或者说传言，或者说某个高人治疗后好转的，都不靠谱，必须得拿出真实的数据来才能说服别人。 首先，我们来看看每一年我们国家疾控中心统计的狂犬病发病人数和死亡人数吧，我把 2017年到2020年的数据都找到了（疾控中心官网有）： 上述是2017年的数据，整个中国地区上报了516例狂犬病，死亡502例。不是说死亡率100%么？不应该是516例死亡么？别急。这个数据肯定不能如实反映情况的，首先，一定有部分狂犬病患者没有去医院就诊，或者没有明确诊断就让其回家了，即便这部分患者是狂犬病，也可能没有登记上报，所以真实病例应该不止516例。 其次，临床明确诊断狂犬病了，登记上报了，但如果患者自动出院，不治疗了，回家肯定也是死掉，但患者不在医院死亡，所以医院并没有上报死亡，这就能解释发病数高于死亡数。 即便如此，发病数跟死亡数也是非常非常接近了，我们看看上述表格，有哪一个传染病的发病数跟死亡数是如此接近的呢？没有。全世界独此一家，狂犬病。所以说狂犬病是最凶猛恐怖的传染病，没有之一。 此后几年的数据一样可以查到，比如2018年（发病422，死亡410），2019年（发病290，死亡276），2020年（发病202，死亡188）。2021年还没过完，所以数据暂缺。 大家或许看到了，狂犬病的发病人数、死亡人数都是逐年下降了。看一组更直观的数据，建国以来，狂犬病有过三次流行高峰，第一次是20世纪50年代中期（刚建国），年报告死亡数超1900人，第二次高峰出现在20世纪80年代初期（刚改革开放），1981年全国狂犬病死亡7037人，第三次高峰是21世纪初期，2007年全国报告死亡3300人。 自2008年以来，我国狂犬病疫情有所回落，年发病人数逐年下降，到2014年已经将至1000例以下。而上述大家看到的，到2017年，年发病人数516例。 虽然发病人数逐年下降了，但这意味着我们取得很大成果么？非也。西欧、美国、加拿大、日本等地区狂犬病算是灭绝了，这一点我们需要向他们看齐。而且我们对狂犬病的恐慌一直没有停过，看看每年消耗多少狂犬病疫苗就知道了。毕竟，这是一个一旦发病就必死无疑的传染病啊，没有人敢小觑。 上述数据都是一个整体的，我们看具体一个城市的，就说中原吧，河南洛阳，他们的疾控中心统计了2007-2019年狂犬病发病数，总共是43例，死亡43例（死亡率100%），其中40例是狗咬伤，1例是猫咬伤，另外2例不记得了。 4、再问，狂犬病一旦发病，是不是真的必死无疑？ 好，了解上述流行病学数据后，我们再来看看刚刚那个问题，到底狂犬病一旦发病是不是真的必死无疑，是不是死亡率真的100%？ 按照教科书的说法，必须的，就是100%。 按照指南的说法，嗯，留有余地，几乎是100%。 为什么是几乎？ 因为回顾以往，还真有那么几个病人活下来了，我们一起来看看到底怎么回事。 国内存活的病例数据我没看到，这里看到的是国外的。 一本外国人写的书《RABIES:SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT》，大纲的翻译叫做《狂犬病的科学基础和管控》，这是国际上关于狂犬病研究最权威最全面的学术专著了，目前已经出到了第四版（2020年），书里面的作者都是牛人，都是研究狂犬病一辈子的人物。 书里面记载了全世界各地总共7名存活下来的狂犬病患者。 第1个病例是1970年发生的（文章是1972年发表），美国一个6岁小男孩，被患有狂犬病的蝙蝠咬伤，咬伤后20天出现神经症状，曾经昏迷，检测血里面针对狂犬病毒的抗体效价非常高。他唯一一个没有明显神经系统后遗症的病例（其余6个都有后遗症，部分后来因为后遗症而死掉）。 参考文献：Hattwick MA.Recovery from rabies: A case report. Annals of Internal Medicine, 01 Jun 1972,76(6): 931–942.
参考文献：Porras,C.Recovery from rabies in man. Annals of Internal Medicine,1976,85,44–48.
或许也是由于有这几个病例的存在，指南没有一口咬定狂犬病死亡率100%吧，而是说几乎100%。但其实对于我们普通人来说，这跟肯定是100%没有什么两样。100%的死亡率和99.9999%的死亡率对一个患者来说会有什么区别么？ 而在我们国内能记录到数据都是显示死亡率100%，包括上述河南洛阳这十多年所有狂犬病例，都死亡了。 5、被狗咬了，疫苗一定要打吗？ 这是大家最关心的一个问题，也是最关键的一个问题。这涉及到一个专业的概念：暴露。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬、或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔伤粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。  |
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