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狂犬病的可怕之处在于，一旦发病，死亡率近乎100%。但是依然有很多人被动物抓伤、咬伤后抱有侥幸心理，不去注射疫苗，导致临床医生接诊到狂犬病人的几率增加，又由于其症状多样，误诊率也随之增高。 病例资料 误诊 急性睾丸炎 患者，男，71岁，早年有胃癌手术史。2006年9月5日夜间被犬咬伤右下肢，伤情Ⅲ度，当时未行伤口处理，于次日上午在当地卫生院进行伤口清洗和缝合，并配注狂犬病疫苗。疫苗按规定程序注射完毕。10月17日，患者右下肢酸痛，阴囊睾丸剧烈疼痛伴低热而入镇中心医院诊治。入院时体温37．5。C，血白细胞13．1×10^9／L，中性白细胞79% ，初诊为急性睾丸炎而住院治疗。至10月19日，一般治疗不见好转，于20日上午行睾丸切除术。21日，患者出现怕风、怕水、怕光等狂犬病症状，即转入市传染病医院，23日10时许，病人多脏器衰竭而死亡。 来源：上海预防医学杂志 误诊 病毒性脑炎 男 20岁。因发热、头痛、精神异常1天，以“病毒性脑炎”收入神经内科。查体：体温38．5℃：意识清楚，表情时而呆滞、时而恐惧．言语紊乱。颈软．心肺及腹部未见异常。脑神经检查未见异常，四肢肌张力正常，肌力V级，生理反射存在，病理征未引出。住院后经脑脊液(GSF)、头颅CT、脑电图(EEG)等检查未见异常，怀疑“病毒性脑炎”的诊断：此时病人出现烦躁不安、恐惧。追问病史 病前10天有被野犬咬伤史。高度怀疑“狂犬病”，请专科会诊，因无狂犬病典型症状而未得以确诊。次日中午病人突然口吐白沫、呼吸困难、恐惧，经对症抢救，于当日下午因呼吸、循环衰竭死亡。尸检报告：脑组织切片染色，神经细胞浆内可见内基小体。死亡诊断：狂犬病。 来源：临床误诊误治 误诊 肺炎、急性中毒 男，4岁，咳嗽3 d、发热6 h，抽搐、呕血4 h入院。入院查体：T39．5℃ ，神清，咽不红，双肺呼吸音粗，痰鸣，心音有力，神经系统无阳性体征。入院诊断：肺炎，急性中毒。入院后7 h发现患儿乱吐唾液，惊恐不安，尖叫，恐风、恐水试验阳性。血白细胞19×10^9 L，中性0．9一追问病史：20 d前左髂上棘处被狗咬伤，当时未作任何处理，末注射疫苗及血清一确诊狂犬病。住院48 h死亡。 来源：临床儿科杂志 误诊 心绞痛 男，57岁。因低热、周身不适3 d，背痛1 d入院。患者3 d前出现低热，偶有咳嗽，疑似感冒，未予特殊处理。1 d前开始出现背痛，无放射，持续不缓解，就诊于我院急诊科。既往体健，否认其他病史，预防接种史不详。查体：体温37．3℃ ，心率87／min，呼吸24／min，血压150／90 mmHg。意识清，烦躁不安，急性痛苦面容，呼吸急促，无发绀。心脏查体未见明显异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。腹软，肝脾不大，Murphy征阴性，双肾无叩击痛，背部肌肉紧张。 血常规、血生化、心肌酶谱及腹部B超检查均未见明显异常。心电图检查示V ～V T波倒置，予硝酸甘油舌下含服未见改善。因患者背痛持续不缓解，考虑降主动脉夹层，但主动脉造影检查未见异常。予扩张血管及营养心肌等治疗症状改善不明显，以“背痛原因待查：不稳定性心绞痛?”收住心内科。患者住院后渐出现饮水呛咳、吞咽困难及反复抽搐，于扇风及听水声时异常烦躁紧张，伴抽搐、呼吸困难。追问病史，患者家属诉3个月前曾被流浪猫抓伤左手，未接种狂犬疫苗，抓伤后曾感左手蚁行感。结合病史及临床表现最终诊断狂犬病。患者病情进展迅速，3 d后死于呼吸循环衰竭。 来源：临床误诊误治 误诊 泌尿系感染 男性，75岁，尿频、尿急伴下腹部疼痛3 h余，下腹部痛持续性加重，尿道口溢出白色前列腺液样物，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无寒战、高热。查体；T 37．1℃ ，下腹部压痛，叩击膀胱时出现急迫性尿失禁。门诊以“严重泌尿系感染”收入院。入院后辅助检查：双肾输尿管膀胱B超未见明显异常，前列腺体积稍增大。血常规：WBC 10．08×10^9／L；嗜中性百分率81．9 ；尿常规：尿胆原2+，尿蛋白3+，尿潜血2+，尿液分析中其他各项指标均未见明显异常。肝功能示：胆红素升高，AST 73 U／L。心电图、胸片未见异常。 次日患者便出现典型见水、饮水、闻及流水声、提及饮水时和气流吹到面部均可诱发严重的咽肌痉挛(兴奋期)表现，但仍可少量进食。传染病院医师会诊意见简要如下：患者1O年前有猫咬伤史，咬伤时无伤口发痒感，无发热。目前出现意识障碍，查体：恐风(+)，恐水(+)，初步诊断为狂犬病，建议给予镇静及对症支持治疗。患者则转入传染病院救治，一周后电话联系其家属确定患者出现典型狂犬病症状致死亡。 来源：现代泌尿外科杂志 狂犬病是如何发展的？ 狂犬病是一种侵害中枢神经系统的急性病毒性传染病，所有温血动物包括人类，都可能被感染。它多由染病的动物咬人而得。狂犬病病毒进入人体后首先侵染肌细胞，在肌细胞中渡过潜伏期，后通过肌细胞和神经细胞之间的乙酰胆碱受体进入神经细胞，然后沿着相同的通路进入脊髓，进而人脑，并不沿血液扩散。 狂犬病的潜伏期长短不一，对其典型临床症状国际上通常分为前驱期、神经损害期、昏迷期和恢复期。国内一般分为3期，即前驱期、兴奋期和麻痹期。前驱期或侵袭期的早期症状常不典型，大约80%的患者在伤口处有痛感或感觉异常(麻、痒、痛和蚁行感)，这是最早的典型狂犬病表现。兴奋期患者出现恐惧不安、焦虑激动，对声、光、风等刺激敏感而有喉部紧缩感，嗜睡，神经系统功能失调或丧失。恐水和怕风是该病的特殊症状，50%以上的患者因口渴试图饮水时出现咽、喉、膈肌痉挛，产生窒息、作呕和恐惧。麻痹期时患者渐趋安静，痉挛停止，出现弛缓性瘫痪，可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。 临床医生该注意些什么？ 临床医生应提高对狂犬病的认识，接诊类似患者时，应常规询问有无动物抓伤或咬伤史，动物抓伤或咬伤后是否及时注射狂犬病毒疫苗，并进行详细查体，若发现咬抓伤伤口，应注意与其他疾病相鉴别，对于诊断困难者，在排除其他器质性疾病后应考虑狂犬病 。儿童患者临床表现可不典型，且病史采集较为困难 ，接诊医师应特别重视。 对怀疑感染狂犬病毒者要密切观察病程进展情况，同时可进行唾液、脑脊液组织培养，还可采用原位反转录聚合酶链反应检测标本中的狂犬病毒RNA 。对于被犬、猫等严重咬伤，且伤口靠近头部的患者，要及时规范进行抗狂犬病毒免疫血清或免疫球蛋白注射，并嘱患者注射疫苗后避免大量饮酒、饮浓茶、进食刺激性饮食及从事剧烈运动或劳动 。 那么，这一期的问题来了： 狂犬病毒的潜伏期一般为多久？ 温馨提示 可打开医客APP，在医生工具→BP工具→狂犬病→病理生理学中找到答案 亦可在医客公众号（yike515）回复“答案”，即可获得答复。 |
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