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周某某，女，42岁，禄丰县某小学体育教师。2020年6月24日到禄丰县第二人民医院中医科就诊。 主诉：咳嗽近20年，加重2周。 自2001年生完唯一孩子后，断续咳嗽至今，多见于冬季。2018年连续咳嗽6个月，2019年冬季连续咳嗽1月余。现干咳无痰，咳嗽费力，未见咯血，伴小便自遗。步行气喘，胸不闷。纳可，口干，二便调。舌淡红，苔薄白少津，脉细无力。 辨证：大气下陷，肺气上逆。 治法：益气升陷，敛肺止咳。 方药：升陷汤加味 生黄芪30g 知母12g 炙升麻6g 北柴胡6g 桔梗10g 人参片10g 干姜 6g 炙紫菀15g五味子6g 自加核桃2枚，带皮敲碎与药同煮，下同。5剂，水煎服，1日1剂，1日3次，饭前半小时温服。 二诊：气力增，走路快仍会喘，咳嗽加重。自思方药无错，久咳致肺气虚损，效不更方，初诊方加款冬花15g（初诊时便欲用，医院处方系统未搜到“款冬”，二诊时才发现有“冬花”）、炙罂粟壳6g。5剂，水煎服。 三诊：气力增，说话有力，能轻松咯出少许白痰，小便自遗现象消失。效不更方，炙罂粟壳减至3g，15剂。嘱其吃5天药，休息2日，依此而行。 之后随访，咳嗽未作。 思考： 咳嗽的基本病机是肺气上逆，故刘完素提出“故咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上”。而升陷汤针对的基本病机是大气下陷，用升陷汤治咳嗽岂非南辕北辙？李成文【1】等认为，陷者举之，为升法之常，升因升用，当属升法之变。用升陷汤治疗咳嗽正体现了升因升用的治疗思想。周铭心【2】认为，凡呃逆、头痛、咽痛、发热、咳喘等病证，当其直接病机（直接引起该病治病机）与根本病机（引起直接病机之上级病机）的气机趋向相反时，可用升因升用法。《医学衷中参西录》“加味麦门冬汤”条下就记载寿甫先生用升陷汤治疗少妇倒经半载的医案。 “盖肺悬心中，必赖大气以包举之，而后有所附丽；大气以鼓舞之，而后安然呼吸。大气一陷，则包举之力微，肺即无所附丽，而咳嗽易生。”（“醴泉饮”条下）“人之大气，原能斡旋全身，为诸气之纲领。故大气常充满于胸中，自能运转胃气使之下降，震摄冲气使不上冲。大气一陷，纲领不振，诸气之条贯多紊乱，此乃自然之理也……而大气下陷者，实可致冲胃气逆也。”（“加味麦门冬汤”条下）大气下陷，不能斡旋全身，不能运转肺气使之下降，故咳嗽作矣。“反者道之动”，将欲降之，必先升之。 《素问·调经论》曰：“气有余则喘咳上气，不足则息利少气”。回到本案，患者久咳，且咳嗽费力，步行气喘，不难辨为大气下陷，故用升陷汤原方。遵寿甫先生“气分虚极下陷者，酌加人参数钱”之嘱，加人参；精选紫菀与款冬花相须而伍，针对肺虚久咳，功在下气止咳；加干姜与五味子，系仿四逆散加减法“咳加五味与干姜，五分平行为正路”；加炙罂粟壳与核桃，一则敛肺止咳，二则固肾止遗尿。 参考文献： 【1】李成文，刘桂荣，姚文轩.薛己补中益气汤治疗咳嗽经验[M]. 河南中医，2012，32(3)：293-295. 【2】夏洪生.北方医话[M].北京：北京科学技术出版社，1996：150.
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