【原】案例分析-腰椎间盘突出症

案例分析-腰椎间盘突出症

现病史

（1）病史摘要

患者于入院前1年无明显诱因出现腰痛，同时伴有左下肢放射痛。疼痛在劳累后加重，休息可有缓解。于当地医院保守治疗，症状有缓解，但在劳累后间断发作。于入院前1月疼痛再次加重，并且伴有双下肢麻木无力感，于门诊保守治疗，症状无明显缓解。患者疼痛严重，行走困难，影响生活。为进一步诊治来我院就诊，门诊收入院。

既往体健，无传染病史及过敏史，无家族遗传病史。

（2）主诉

腰痛伴左下肢放射痛1年，加重伴双下肢麻木1月。

体格检查

（1）体格检查

腰椎无明显畸形，L4、5椎旁深压痛，伴叩击痛，向左下肢放射。左下肢直腿抬高试验30度阳性。

双侧足背及小腿外侧感觉减退，双足拇指背伸肌力4级。

双侧膝反射对称，双侧踝反射未引出。

双侧巴氏征（-）。

辅助检查

（1）实验室检查

血尿便常规等实验室检查未见异常。

（2）腰椎X线检查

腰椎退行性改变。

（3）腰椎MRI检查

腰椎正侧位片

腰椎MRI矢状位

腰椎MRI轴位（L_4-5）

思考题

（1）从临床资料判断，初步诊断考虑什么疾病？定位在哪个节段？

（2）尚需哪些检查来确诊？

（3）确诊后的治疗方法如何选择？

解题思路

（1）从临床资料判断，初步诊断考虑什么疾病？定位在哪个节段？

腰痛伴有下肢放射痛，最常见的疾病为腰椎间盘突出症，结合临床查体有直腿抬高试验阳性，以及下肢的感觉肌力异常，初步诊断考虑腰椎间盘突出症。

足背及小腿外侧感觉减退，拇指背伸肌力下降，说明L5神经根受累，最常见为L_4-5节段椎间盘突出。

（2）尚需哪些检查来确诊？

MRI检查为临床上最具重要意义的辅助检查，可见L_4-5椎间盘巨大突出，可确诊。

（3）确诊后治疗方法如何选择？

患者病史较长，有明显神经受累表现，严重影响生活，且保守治疗效果不佳，所以目前应该考虑手术治疗。

 

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