血酮升高别只想到糖尿病酮症，这两种情况也不容忽视！

zjshzq 2021-12-14

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*仅供医学专业人士阅读参考

你有想到其它的吗？

在临床上我们通常认为血酮升高>1.0mmol/L为高血酮，>3.8mmol/L提示可能有酸中毒。但你以为只有糖尿病才会引起酮症甚至是酸中毒的发生吗？下面的这两种情况同样也会，千万不要忽略了！

不饮酒了，血酮却升高，这是怎么回事？

患者，男性，38岁，以“纳差、恶心、呕吐3天”为主诉入院。

患者3天前开始渐出现纳差、恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，无明显腹痛、腹泻、发热等症。酗酒10余年，每日酒精摄入量大于100g，近1周来停止饮酒；4年前体检发现空腹血糖6.5-8.5mmol/L之间，不规律口服“二甲双胍缓释片”，偶尔自测空腹血糖6.0-8.0mmol/L之间。

查体：T 36.0℃、P 102次/分、R 18次/分、BP 114/86mmHg BMI 25.1 kg/m²，心、肺（-），腹部平、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。

辅助检查：血常规示白细胞12.9×10⁹/L，肾功、电解质、血淀粉酶正常；肝功：AST 116U/L、ALT 78U/L；血脂：CHO 5.71mmol/L、TG 17.94mmol/L、HDL-C 1.69mmol/L、LDL-C 0.94mmol/L；随机血糖：11.7mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；快速血酮体：2.8mmol/L；血pH值7.38；尿常规示：葡萄糖2+，酮体2+；心电图示窦性心动过速；腹部彩超示：脂肪肝。

【分析】患者年轻、男性糖尿病患者，病程短，血糖升高不显著，本次以消化道症状入院，入院后血酮体明显升高，但血糖在16.0mmol/L以下，糖尿病酮症酸中毒难以解释。患者有10余年酗酒史，近1周来停止饮酒，并且进食较少，入院后查肝功能受损，乳糜血，故酒精性酮症、2型糖尿病诊断更为准确。

酒精性酮症，发生在胰岛素分泌有潜在损害的患者，停止饮酒和饥饿联合作用于内源性胰岛素分泌，并刺激游离脂肪酸（FFA）释放增多及生酮作用增强。特征性病史是大量饮酒引起呕吐，不能进食或戒酒超过24小时后发生，发病时血糖<16.7mmol/L，常伴有血淀粉酶、转氨酶升高，发生酸中毒时通常为轻至中度。

酒精性酮症在治疗上：5%葡萄糖生理盐水静滴，加用维生素B₁和其他水溶性维生素，必要时补钾；对伴有血糖升高的患者，可以适当的应用胰岛素，但该类患者通常对胰岛素敏感，应使用较小剂量胰岛素，使用过程中注意加强血糖监测，避免出现严重低血糖。

【治疗效果】该患者经补液、小剂量胰岛素静脉应用等治疗1周，症状消失出院。院外嘱其逐渐戒酒，糖尿病饮食，降糖药物改为格列齐特缓释片口服。

血糖不高，血酮却升高，这是怎么回事？

患者，女，32岁，以“纳差、恶心、呕吐10天”为主诉入院。

患者10天前渐出现纳差、恶心、呕吐，并有心悸、乏力、精神萎靡等症，无腹痛、腹胀。既往无特殊病史。

查体：T 36.1℃、P 92次/分、R 18次/分、BP 98/65mmHg Ht 168cm Wt 52kg BMI 18.42kg/m²，体型瘦，心、肺（-），腹部平、软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L（红细胞体积小、色素含量低），肝功、肾功、血脂、血淀粉酶、血HCG正常；电解质示：钠130.0mmol/L、氯85mmol/L，血钾、血钙正常；空腹血糖：3.0mmol/L，糖化血红蛋白4.1%；快速血酮体：1.4mmol/L；血pH值7.36；尿常规示：葡萄糖-，酮体3+。

【分析】患者年轻女性，以“纳差、恶心、呕吐10天”为主诉入院，既往无糖尿病等病史，体型偏瘦，血酮轻度升高，尿酮明显升高，血pH值在正常范围，尤其是发生酮症时血糖正处于低值3.0mmol/L。仔细询问患者发现，为追求身材苗条，患者入院前1个月在进行节食减重，1个月以来进食谷物等主食极少，主要进食所谓的减肥餐。结合患者病史特点，考虑饥饿性酮症。

较长时间的饥饿致使能量摄入严重不足，人体会动员体内脂肪、蛋白质水解提供能量，使代谢产物中丙酮类物质增加，出现类似糖尿病酮症的相关症候群。饥饿性酮症特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。增加谷物类食品或补充葡萄糖后，尿中酮体迅速消失。

【治疗效果】增加碳水化合物摄入，葡萄糖静脉输入治疗3天，患者症状消失，痊愈出院。

至此，两个病例分析完毕，你在临床上是否也遇到过类似的情况？你又是如何处理的呢？欢迎在文章底下留言！

参考文献

[1]《内科学》人民卫生出版社第九版；

[2]《内分泌代谢病学》第4版，主编：谬二元袁凌青 P1462-1488；

[3]《威廉姆斯内分泌学》第11版，主译：向红丁 P1362-1367。