来源:缤纷影像
在这篇文章中,我们将重点讨论可切除性与不可切除性的标准,帮助您为胰腺癌分期和确定可切除性做出结构化报告。 肿瘤的完全切除是唯一的治疗方法,但胰腺癌在早期很少被发现。40%的患者存在远处转移,40%的患者存在局部晚期胰腺癌(LAPC),这是无法切除的。 当没有远处转移时,是否可切除主要取决于以下因素: 根据影像学表现,肿瘤可分为可切除、不确定是否可切除或不可切除。血管受累评估关键血管结构的受侵是决定胰腺癌是否可切除的最重要因素。对可切除性的评估可能是主观的,而且在不同的机构之间也各不相同,特别是在门静脉重建的情况下。
DPCG可切除性准则与NCCN标准相比,荷兰胰腺癌组的血管标准相对简单,如上图。血管侵犯的概率为:少于180度的接触约40%,超过180度的接触约80%,直至肿瘤完全包围门静脉或SMV。CT诊断血管侵犯的特异性为82~100%,敏感性为70~96%。冠状面显示与门静脉有更广泛的接触,即90-180度(箭头)。 根据DPCG准则为不确定是否可切除,根据NCCN准则为可切除。- 指PV或SMV的形状从椭圆形或圆形变为泪珠。这可能是肿瘤包裹或相邻纤维化所致。如下图
- 血管的不规则性暗示着血管的侵入。动脉的情况更是如此,因为动脉的壁比静脉的壁更厚。
- 与SMV有更广泛的90-180度接触,SMV略有缩小和变形(黄色箭头)。
位置65%的胰腺癌位于头部,15%位于体部,10%位于尾部。其余10%为多灶或弥漫性(图)。由于梗阻性黄疸,头部肿瘤通常出现较早。身体和尾部的肿瘤往往出现较晚,并与更坏的预后有关。T-分期T期并不能决定肿瘤是否可切除,而只是对预后有影响。T2和T3类别现在只基于大小,胰腺外扩展不再是定义的一部分。 其理由是,基于大小的定义更客观,因为很难确定胰外延伸。N分期区分区域淋巴结和区域外淋巴结(远处转移)是很重要的。 区域外的主要位置是主动脉旁和SMA旁。淋巴结转移是一个重要的预后因素,并发生在约三分之二的其他可切除胰腺癌患者。CT对淋巴结转移的敏感性较低,仅根据>10 mm短轴的大小标准,其敏感性约为15%。 这种敏感性差的原因是小的区域淋巴结往往有转移,而大的淋巴结可能是反应性的。加上圆形、异质性、中央坏死、无脂肪门等形态学特征,敏感性仍然较差,不大于30%。M分期40%的胰腺癌患者在出现时有远处转移。除远处淋巴结转移外,主要为肝转移(20-75%)、腹膜转移(9%)和肺转移(<10%)。肝转移瘤多表现为多发病灶,主要位于包膜下部位。有人认为这是腹膜传播的一种形式。CT对肝转移的敏感性较低,约为75%。此外,50%以上的肝转移瘤是在原发肿瘤切除后6个月内被诊断出来的。图像显示轴向CT(a,b),胰头可切除肿瘤,无肝转移征象。 患者在几个星期后,DWI显示(c,d)超过10个肝转移。
外科医生感兴趣的其他发现神经周浸润神经上传播是胰腺癌的常见表现,超过半数病例可见。 它是早期复发和转移性疾病的重要预后因素。CT表现为沿已知的胰周神经通路的软组织影,从胰头延伸至SMA、腹腔干和肝总动脉。虽然胰头内未见肿块,但我们必须假定胰头上有一个小肿瘤。 在轴位和冠状位图像上,从胰头内侧向SMA(黄色箭头)有广泛的软组织浸润。这是一种典型的周围神经生长模式。 在这种情况下,导致与SMA 90-180度接触。蔓延至肠系膜根部小肠肠系膜根部斜伸入腹部,从十二指肠末端的Treitz一直延伸到盲肠。 SMA和SMV及其空肠分支是鉴别这种侵犯的标志(图)。 如果侵犯是有限的,切除和重建是可能的,但更广泛的侵犯大部分是无法切除的。扩散到横结肠系膜在CT上可以通过沿着中结肠静脉和右肠系膜静脉形成的胃结肠干来鉴别。侵犯横结肠系膜不一定是不可切除的,但由于可能需要额外的半结肠切除,这是必要的术前资料。轴位CT显示胰头(箭头)有肿块。小于90度接触SMV,但密切接触胃结肠主干(星号)。右肠系膜静脉(RGEV)和中结肠静脉(MCV)。 异常动脉可能在靠近胰头的地方运行,这会使它们在手术中容易发生肿瘤扩展或发生医源性损伤。副肝右动脉是一条额外的右肝动脉,下图中显示了最常见的变异。下图右为一例肝右动脉变异,左图显示副肝右动脉(黄色箭头)在胰头(箭头)的低密度肿块附近。本文来源于radiologyassistant,著设如有错误,请留言指正,谢谢!
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