【以案说医】何世东：健脾滋肾，益气养阴治疗难治性肾病综合征

▲何世东 广东省名中医，第三批全国名中医传承工作室指导老师，东莞市名中医，广州中医药大学教授，享受国务院特殊津贴专家，现任世界中医药联合会名医传承工作委员会理事；东莞市中医药学会理事；历任广东省中西结合学会消化资深专家委员会委员；广东省中西结合学会脾胃消化病专业；广东省中医药学会风湿病专业委员会委员；广东省中医药学会肾病专业委员会委员；广东省中西医结合虚证与老年医学会常委委员。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

林某某，女性，时年11岁。2013年1月18日首诊。

患儿5年前外院确诊为“肾病综合征”，规律口服强的松、卡托普利、潘生丁等药物治疗，3次于激素减量期间出现反复。近1个月强的松维持25mg qod，进一步减量时患儿蛋白尿加重，尿蛋白一直波动在+至++之间。患儿1周前外出不慎受凉后出现鼻塞流涕，再发泡沫尿，尿量尚无明显减少，复查尿常规：尿蛋白++，红细胞+，白细胞5/HP，担心其病情复发，遂来中医特诊门诊求诊。

【首诊证候】

主诉：再发泡沫尿1周。

刻诊：精神一般，激素面容明显，面色少华，形体肥胖，肢体、眼睑等处未见明显浮肿，疲倦乏力，恶风，稍鼻塞，小便带泡沫，色淡黄，手足不温，腰酸，无咳嗽，无发热，无腹胀，纳差，眠一般，大便不实，口淡稍干，舌尖稍红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。

查体：BP：105/75mmHg，满月脸，未见蝶形红斑，眼睑、下肢未见明显浮肿，咽充血（++），余未见明显异常。

【辨证论治】

西医诊断：难治性肾病综合征；上呼吸道感染。

中医诊断：尿浊。

证属：脾肾亏虚兼外感风邪。

治法：补益脾肾，疏风散邪。

处方：方选左归丸合玉屏风散加减。

熟地黄10克，山茱萸10克，山药15克，防风10克，白术10克，黄芪15克，茯苓15克，五指毛桃20克，枸杞子10克，女贞子10克，蝉蜕5克，淡豆豉10克。7剂，日1剂，水煎温服。嘱咐激素维持不变，避风寒，节饮食，注意休息。

【随诊过程】

二诊：2013年1月25日

服药后患儿面色改善，乏力减轻，无鼻塞恶风，小便泡沫稍减少，尿色黄，纳眠好转，口干口淡，大便不实，2次/日，舌尖稍红，少苔，边齿痕，脉沉细。查体：BP：101/74mmHg，咽充血（+），其余大致同前。复查尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+）白细胞3个/HP。

处方：黄芪15克，女贞子15克，山药10克，熟地黄15克，茯苓15克，山茱萸10克，茜根10克，枸杞子10克，芡实15克，白术10克，五指毛桃20克。15剂，2日1剂，水煎服。

三诊：2013年3月8日

患儿小便泡沫稍减少，尿色偏黄，无肉眼血尿，仍有乏力，纳一般，大便软，2-3次/日，舌淡红，苔薄白，脉细。查体示：BP：104/72mmHg，其余大致同前，复查尿常规：尿蛋白（+），红细胞（+-），白细胞（-）。

处方：黄芪15克，女贞子10克，山药10克，熟地黄20克，茯苓15克，山茱萸10克，三七10克，枸杞子10克，芡实15克，白术15克，陈皮4克，五指毛桃20克。15剂，2日1剂，水煎服。

四诊：2013年4月6日

诸症已经消退，无明显肉眼泡沫尿，无疲倦乏力，纳眠可，二便调，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉细。复查尿常规：尿蛋白（+-），红细胞（-），白细胞（-）。

处方：上方去五指毛桃，加用金樱子15克。15剂，2日1剂，水煎服。嘱咐患儿强的松剂量改为20mg qod。

五诊：2013年6月5日

复查尿常规：尿蛋白（+-），红细胞（-），白细胞（-）。患儿无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉细。上月强的松开始减量，复查尿蛋白无增多，病情无反复，避免外感，守前方。

效果：随后患儿规律复诊，均上方加减治疗，尿蛋白波动在（+-）至+之间，已于2013年12月停激素，随访至今未复发。

【按语】

肾病综合征是概括多种肾病病理损害的严重蛋白尿及其引起相应症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症为主要特点。西医治疗多采用糖皮质激素及细胞毒药物，但该病病程长、治疗药物毒副作用大（激素如库欣综合征、血糖升高、肥胖等，免疫抑制剂则有导致骨髓抑制、肝功能损害等不良反应）、长期用药严重影响患儿生长发育及其他并发症。

治疗经验：本病的病因病机多为本虚标实，本虚与小儿“脾常不足、肾常虚”的生理特点及使用糖皮质激素有关，何主任认为糖皮质激素是具有“壮火”之性的邪火，具有发越、耗损人气正气的特性。“壮火耗气”导致“气衰”，阳盛则阴病，火盛伤阴。本例患儿长期、反复应用糖皮质激素治疗，机体已出现气虚与阴虚夹杂，累及脾肾两脏。何主任首诊方选左归丸合玉屏风散，补益肾阴，益气固表，辅以活血通络为法。方中黄芪、山药、茯苓、五指毛桃、白术、芡实益气健脾兼祛湿；熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子滋阴补肾；诸药合用，则气虚得补，阴虚得滋，正气复健，脾肾脏腑功能逐渐恢复，既可协助湿浊、邪毒祛除，又可保护机体预防外邪侵袭。■

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。

【来源：《何世东教授验案方临床应用》，何世东主审，何世东全国名老中医传承工作室师承团队整理，2021.11，广东科技出版社，本案整理：邓丽娥】