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热者清之,寒者温之……崩漏治疗八法经验分享

 爱连说y3kufity 2021-12-16

来源|中国中医药报

文|江苏省高邮市中医医院张德超

崩漏,亦称“崩中漏下”,在妇科疾患中颇为常见。考其致病之由,原非一端。清代秦天一曾指出:“原其致病之由,有因冲任不能摄血者,有因肝不藏血者,有因脾不统血者,有因热在下焦迫血妄行者,有因元气大虚不能收敛其血者,又有瘀血内阻,新血不能归经而下者。”(《临证指南医案》)故其治法有清热凉血、补气摄血、活血化瘀等不同,不可执一法以统治崩漏。兹参考前人经验,结合个人临床体会,归纳治崩漏八法如下。

热者清之:清热固经

清热固经法,为崩漏血热者而设。血热妄行之症在崩漏中最为常见。素体阳盛,或阴虚火旺,或感受热邪,或嗜食辛辣,或七情过极,五志化火,热郁于内,损伤冲任,迫血妄行;或因怒伤肝,肝经火炽,血失所藏,均可致崩中漏下。其症为:月经先期量多,或经血暴下如注,血色深红,质稠,烦热,口渴,舌质红,苔薄黄,脉滑数有力。证由火热内扰而经血沸腾,故当清热凉血,使火平血静。选方可用:固经丸(《医学入门》方);清热固经汤(《简明中医妇科学》方);治崩症极验方(《女科辑要》方)。
本法常用:黄芩、黄柏、知母、黄连,清热泻火;生地、丹皮、地骨皮、茜草、地榆,凉血止血,澄本清源;白芍、龟板、牡蛎、椿根皮、棕榈炭,固阴止血以塞流。其中丹皮、茜草凉血兼能散瘀,兼用香附以疏肝调气,使清热凉血止血而无瘀凝气滞之弊。

寒者温之:温阳摄血

温阳摄血法为崩漏虚寒者而设。其证可由中阳素衰,或内伤生冷,或胞宫受寒,或久服寒凉致伤阳气,冲脉(气)不固而形成崩漏。症为:月经后期量多,崩漏下血,血色晦暗不鲜,或色淡、质清稀如水,少腹痛胀,喜温喜按,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力或迟。选方可用:附子理中汤(《阎氏小儿方论》方)、黄土汤(《金匮要略》方)和温经汤(《金匮要略》方)。
本法常用:灶心土、干姜、吴茱萸、艾叶,温阳祛寒,甚者加用附子温肾回阳;并常配用党参(气虚甚者用人参)、白术、炙甘草以益气摄血;干地黄、阿胶,补血止血,与阳药相配,刚柔相济,助阳而不伤阴;配乌贼骨、仙鹤草、三七,收敛止血;有时反佐一味性味苦寒且有止血作用的黄芩,以制干姜、附子辛热动血之弊,从而体现了反佐的配伍形式。

虚者补之:培正固本

培正固本法,为崩漏气血阴阳虚衰者而设,其证多由劳倦内伤,思虑过极或房事不节等。治疗应分清气虚、血虚、阴虚、阳虚而分别治之,以培正固本。气虚可选用归脾汤(《济生方》方);气血两虚选用固本止崩汤(《傅青主女科》方);阴虚选用左归丸(《景岳全书》方);阳虚选用右归丸(《景岳全书》方)。
若因出血过多,血脱气竭者,急当用独参汤(《伤寒大全》方)以大补元气、固脱。所谓“有形之血,不能骤生,无形之气,所当急固”。亦可加用附子、龙骨、牡蛎,以增强其回阳固脱作用。若血虚阳浮,发热头痛者,可用当归补血汤(《内外伤辨惑论》方)。
本法常用:党参、黄芪、白术、炙甘草等,健脾益气(抢救虚脱则用人参,大补元气);地黄、白芍、何首乌、阿胶、当归等,养血和血(养血宜用熟地、白芍、当归,当归宜用归身;和血宜用当归、川芎,川芎为血中气药,主动,能行血中之气,对有血滞者方宜,故崩漏血虚者宜少用或不用。地黄、白芍是阴药,量宜重;当归、川芎是阳药,量宜轻);地黄、山萸肉、二冬、女贞子、枸杞子、黄精、龟板,养阴填精;巴戟天、淫羊藿、菟丝子、杜仲、补骨脂、续断、鹿角(茸)等,以温补肾阳,并常根据不同情况分别配以温经止血,或凉血止血,或化瘀止血之品,如炮姜、灶心土、仙鹤草、莲房炭、旱莲草、大小蓟、茜草、三七等,以加强其止血功效。亦常配以理气之品,如香附(理气而不伤阴,有“香附为妇人仙药”之说)等,但用量宜小,以补而不滞。

瘀者化之:化瘀归经

化瘀归经法,为崩漏血瘀者而设。即通过活血化瘀,以使离经之瘀得化,新血得以归于正经,从而达到止血的目的。为治疗崩漏“通因通用”的特殊治法。崩漏因瘀血阻络而致者,临床亦所常见,经期产后瘀血未尽,感受外寒,或内伤生冷,或负重努伤,或因内挫,或因收涩不当,均可使血滞而为瘀。其症为漏下淋漓不止,或骤然下血甚多,色紫黑而有瘀块,少腹疼痛拒按(痛处固定不移,痛如针刺或锥刺),得下血块则疼痛暂减,舌边质紫或尖有瘀点,脉多沉涩。其证由瘀血阻滞经脉,恶血不去,新血难安,血不归经,则崩漏难止。故其治法,必须“决壅去滞,则血自归经矣”(施笠泽),宜“通因通用”,以活血化瘀法治之,瘀去而血自归经,崩漏可愈。选方可用:桃红四物汤(《医宗金鉴》方);加味失笑散(验方:蒲黄、五灵脂、当归、赤芍、川芎、香附、血竭、茜草、益母草;或加刘寄奴、炒荆芥,为刘寄奴散);逐瘀止崩汤(《安徽中医验方选集》方)。
本法常用:当归、川芎、赤芍、三七、丹参、泽兰、益母草、川牛膝、续断、桃仁、生蒲黄、五灵脂、刘寄奴、制军炭等活血化瘀。其中三七、蒲黄、五灵脂,活血又能止血,丹参祛瘀又能生新,为临床所常用。并常配香附、青皮以调气(所谓“欲活其血,先调其气”),配乳香、没药、延胡索,活血理气止痛;配仙鹤草、藕节、大小蓟、茜草、阿胶、艾叶炭、乌贼骨,或龙骨、牡蛎,以凉血或温中,固涩止血,相反而相成。

郁者调之:调肝理血

调肝理血法,为崩漏由肝气郁结、疏泄失常者而设。其证常由情志变动,郁怒伤肝,疏泄失常,气血失调,致成崩漏。症为:经事淋漓不断,时多时少,含有血丝血块,或暴下如注,血色黑紫,胸胁满,乳房作胀,善太息,少腹胀痛。头昏目眩,精神抑郁,多怒,脉弦。证由肝经疏泄失常,经事错行,应疏肝解郁,令其条达,使与血调和,崩漏可止。选方可用:养血平肝散(《张氏医通》方);百子附归丸(《医学入门》方)。若肝郁化火,兼见下血色红,口干口苦,脉弦数,苔薄黄,可用丹栀逍遥散(《内科摘要》方)。
本法常用:柴胡、香附、川芎、青皮、橘叶,疏肝解郁,条达肝木,以遂肝用;并常配以当归、白芍、地黄、首乌,滋养肝血,以补肝体;辅以白术、党参等,健脾扶土,防受木乘;仙鹤草、茜草根、旱莲草、蒲黄、地榆、阿胶,止血塞流,标本兼顾。

陷者举之:升阳举陷

升阳举陷法,为崩漏脾虚气弱、血随气陷而下者所设。其症或因饥饱劳倦,或因思虑过极,或因努力负重,损伤脾气,脾虚气陷而致。症为:崩中漏下,血色浅淡而质清稀,气虚短气,心中空虚,少腹有下坠感,精神疲倦,谷食不香,大便溏,懒言,舌质淡,苔薄而润,脉虚大无力或细弱。故治疗必以甘温之药,温养脾胃,补益中气,升阳举陷,使脾气充而清阳复位,则崩漏可止。选方可用:补中益气汤(《脾胃论》方)(加仙鹤草、阿胶、艾叶炭、乌贼骨、龙骨、牡蛎);当归芍药汤(《张氏医通》方)。
若脾气虚陷,而兼郁热,症见崩漏不止,短气倦怠,身热,自汗,饮食少思者,可用升阳举经汤(《内外伤辨惑论》方)。
本法常用:黄芪、党参、白术、炙甘草,补益中气,其中黄芪既能补气,又能升举阳气;升麻、柴胡,升阳举陷,配以当归、白芍,养血和阴,可使补气升阳而不化燥耗血;兼以陈皮理气,使补气而无壅滞之弊。并常配以仙鹤草、茜草、阿胶、艾叶炭、乌贼骨、龙骨、牡蛎等止血固涩之品,用以增强其摄血止血之功效。

损者固之:固摄冲任

固摄冲任法为崩漏日久,损伤冲任,血海不能固摄者而设。其证多由素体精气两亏,或因房劳过度,或因早婚多育,或因多次流产,冲任亏损,不能制约经血所致。其证于崩漏前每有腰酸膝软,带下如注等肝肾虚亏、冲任受损征兆。崩漏一旦发生,则经血如注,或淋漓缠绵不尽,色泽淡红而无瘀块,少腹痛喜按,腰痛如折,膝软无力,耳鸣目干,五心烦热,脉沉细尺弱或浮大无力,重按则空,舌质淡瘦。故治当填补精血(主要用血肉有情之品),滋养肝肾(因冲任二脉隶于肝肾),固涩冲任,冲任得固则崩漏可止。选方用:固冲汤(《医学衷中参西录》方);龟鹿二仙胶(《证治准绳》方);或安肾固冲汤(陈源生方:龟板、鹿角、枸杞子、熟地、阿胶、鱼鳔、海螵蛸、龙骨、牡蛎);鹿茸散(《证治准绳》方)。
本法常用:鹿角、鹿茸、龟板、阿胶、紫河车、地黄、山萸肉、枸杞子、巴戟天、续断、天冬,填补精血,大补肝肾;或配以黄芪、白术,培补中气,甚则用人参大补元气,以充气血生化之源;配龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、棕榈炭,以固冲涩血。

滑者涩之:塞流固涩

止血塞流,固涩滑脱法,为崩中暴下如注或漏下滑脱不禁者而设,亦是治疗崩漏的特殊方法。对于崩中暴下,出血量多,正虚较甚者,若不止其出血,则有可能发生气随血脱的危险。因此,在辨证治本的基础上,配以合适的止血方药,以控制出血;或崩漏日久不愈,已成滑脱不禁之势,在治本的同时,配以收涩固脱方药,以增强固护正气、摄纳阴血之力,是很必要的。其法虽属治标,若选方用药配伍合适,也有助于治本,故亦不容忽视。止血塞流方药的选用:一般是具有明显止血功效者,或炒炭用以增强止血作用者。古方有三灰散(《证治要诀》方);五灰散(《万病回春》方);七灰散(《片玉新书》方);十灰散(《证治准绳》方)等。固涩滑脱方药,一般取药味甘涩或酸涩,有收敛止血功效者。常用的有赤石脂禹余粮汤(《伤寒论》方)或加味赤石脂汤(陈源生方:前方加龙骨、牡蛎、党参、黄芪)。
本法虽属治标,但在选用具体药味时,仍须遵循辨证论治的原则。主要根据药物寒热补泻的属性,在温寒清热补虚泻实的原则下运用。有时也有作为反佐,或只取其止血作用的。常用的止血药物中,属寒(凉)性者有地榆、侧柏叶、血见愁(海蚌含珠)、旱莲草、茜草根、牛耳大黄、羊蹄根、大小蓟、鲜生地、荠菜、胭脂花、美人蕉根;属热(温)性者有艾叶、炮姜、三七、乌贼骨、牛角䚡、灶心土、莲房炭;属平性者有阿胶、鱼鳔胶、仙鹤草、血余炭、棕榈炭、藕节炭、乌梅等。其中止血又具滋养阴血作用者有阿胶、鱼鳔胶,对于阴血虚少者尤宜;止血而又能活血化瘀者有三七、茜草根、血余炭、蒲黄等,止血而无留瘀之弊,有瘀者亦可用。属于收敛固脱者有乌贼骨、龙骨、牡蛎、莲房炭、棕榈炭、乌梅、赤石脂、禹余粮等。前贤张锡纯盛赞龙骨、牡蛎功效,称“二药为收涩之品,而兼具开通之力”,有涩血养益之效,无留邪伤正之弊。海螵蛸(乌贼骨)收涩、活血兼备,涩血而不致瘀。均为临床所喜用。赤石脂、禹余粮的固涩滑脱功效,古人亦颇推崇,有“下焦有病人难会,须用余粮赤石脂”之说(见《本草纲目》)。但对久病无瘀者较宜。
编辑 | 徐婧
审核|朱蕗鋆 李芮



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