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《Hematology/ Oncoogy l Clinics of North America》2022年2月[Feb;36(1):77-93.]将刊载美国arvard Medical School的Rifaquat Rahman , Erik Sulman , Daphne Haas-Kogan , Daniel N Cagney 等撰写的综述《中枢神经系统肿瘤放疗进展。Update on Radiation Therapy for Central Nervous System Tumors》（doi: 10.1016/j.hoc.2021.08.006.）。 长期以来，放射治疗一直是中枢神经系统肿瘤(包括原发性脑瘤、脑转移瘤和脑膜瘤)的重要治疗方式。放射技术和照射的进步使得得以实现更精确的治疗，以优化患者的结局，并将毒副作用降到最低。进一步了解脑肿瘤的分子基础和正常脑组织对辐射的反应，将会持续改进放射治疗方法的，以改善脑肿瘤患者的临床结果。随着放射治疗在精确度和照射方面的不断进步，放射治疗将继续成为实现脑肿瘤患者最佳预后的重要方式。 重点 ●原发性脑肿瘤的治疗越来越多地受到分子决定因素的驱动，旧的试验必须在这个背景下重新解释。 ●手术、放疗和化疗的多模态治疗对于高级别胶质瘤和低级别胶质瘤的最佳治疗效果至关重要。 ●随着立体定向放射外科和回避海马的全脑放射治疗的增多，脑转移瘤的治疗越来越强调神经保护。 ●越来越多的脑膜瘤患者的管理取决于大型合作小组试验，以选择基于切除范围和肿瘤分级的最佳的放射方法。 介绍 放射治疗(RT）在中枢神经系统肿瘤患者的治疗中起着重要的作用。放射治疗是通过外部射线束(x射线、伽马射线和质子)或植入放射性活动源的近距离治疗进行的。放射治疗(RT)通过DNA损伤,产生预期的效果。物质吸收电离辐射产生带电粒子，可直接电离DNA(直接作用)，或电离水分子产生活性羟基自由基，可与DNA反应(间接作用)，介导损伤复杂而严重的无法修复的DNA损伤会导致增殖能力的丧失或通过有丝分裂死亡、坏死、自噬或凋亡导致细胞死亡。 分割放射治疗与立体定向放射外科 对于中枢神经系统肿瘤，外放疗通常有两种主要的治疗方法:分割放疗(常规)和立体定向放射外科(SRS)。常规分割放疗使用多个小剂量(例如，每天1.8 Gy或2 Gy，持续5 - 7周)对患者进行数周的每日治疗。分割的好处是给正常细胞时间来修复和减少毒副作用，同时通过DNA损伤优先导致肿瘤细胞死亡。SRS是一项由Lars Leksell在1951年首创的技术，它应用了神经外科立体定向的概念来精确地向肿瘤照射高剂量的辐射。与传统的分割放疗相比，SRS依赖于最大的精确度、准确性和可重复性，在一次治疗中照射高剂量的放射治疗。例如，治疗脑转移瘤(BMs)的典型剂量为18 Gy至24 Gy，一次治疗疗程。立体定向放疗 (SRT)是一种类似的立体定向方法，治疗2 - 5次以上。 外照射的类型 基于光子(x射线和伽马射线)的辐射是最易得到和最常见的应用于中枢神经系统肿瘤放射治疗（RT）的形式。一般来说，直线加速器被用来产生针对肿瘤的电离辐射。除了基于光子的治疗外，基于质子治疗还可以用于外照射。基于质子的放疗（RT）向靶区照射类似于基于光子治疗时的布拉格峰的生物剂量，在布拉格峰时质子穿透组织的最深处，随后剂量急剧下降。与基于光子的治疗相比，这种现象减少了对正常组织的总累积剂量（the total integral dose to normal tissue）。虽然在某些情况下质子治疗可能有好处，但由于费用、空间和治疗的复杂性，国内的设施有限。 近年来，放疗技术有了很大的进步，包括三维适形放疗(CRT)、调强放疗(IMRT)和体积调强拉弧治疗的发展。质子RT可以通过被动散射和铅笔束扫描进行传输，概念上类似于3-D CRT（三维适形放疗）和IMRT（调强放疗）。 这篇综述提供了在中枢神经系统肿瘤治疗中RT（放射治疗）的最新应用，重点是胶质瘤、脑转移瘤和脑膜瘤。 神经胶质瘤 胶质瘤是指由胶质细胞引起的中枢神经系统原发性脑肿瘤，包括星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。根据最新的美国中枢脑肿瘤登记处的更新，平均每年有24697例恶性中枢神经系统肿瘤。 虽然历史上胶质瘤是根据组织学结果分类的，但分子分类彻底改变了该领域，世界卫生组织(2016)重新调整和更新了中枢神经系统肿瘤的分类，纳入了分子变化。近年来，人们发现，异柠檬酸脱氢酶1基因(IDH1)或异柠檬酸脱氢酶2基因(IDH2)的体细胞突变很常见，尤其是在低级别胶质瘤中。与IDH野生型胶质瘤患者相比，IDH1/IDH2突变与较好的预后相关。此外，在IDH突变型肿瘤中，有一部分患者全臂缺失染色体1p和19q，这些发现现在被归类为少突胶质细胞瘤。在IDH突变患者中，1p/19q共缺失与1p/19q非共缺失患者相比，预后更佳。虽然更新的和正在进行的试验经常在肿瘤分类中纳入分子发现，但已经确定了RT（放射治疗）在中枢神经系统肿瘤中作用的临床试验是在了解神经胶质瘤分子变化的重要性之前完成的。目前的做法借鉴了旧的文献，同时尽可能地结合分子信息。尚待以前瞻性的方式开展分子研究结果背景下的和有治疗意义的现代研究。 胶质母细胞瘤 从历史的角度 胶质母细胞瘤(GBM)是最常见的原发性中枢神经系统恶性脑肿瘤，占所有中枢神经系统恶性肿瘤的48.6%。高级别胶质瘤中RT（放射治疗）在的作用早已确立，包括20世纪70年代的研究显示，与单纯的支持护理或化疗相比，RT可以提高生存率。最初的研究使用全脑RT (WBRT)进行治疗，但最终数据显示，采用局限野RT（involved-field RT）的治疗方法的局限性更大，其生存结果与WBRT相似。这些早期研究还确定了GBM的剂量为60 Gy，与较低剂量相比，60 Gy治疗具有剂量反应和生存率的提高。 标准治疗模式 根据欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC) 26981/22981加拿大国家癌症研究所的试验评估，GBM的标准治疗包括放疗同时和辅助替莫唑胺。在这项试验中，患者被随机分为单独RT组和同时或辅助替莫唑胺组。替莫唑胺治疗有生存优势(中位生存时间分别为14.6个月和12.1个月)和5年生存优势(分别为10%和2%)。在一项对新诊断GBM患者的3期随机试验中，使用放化疗后肿瘤治疗野（tumor-treating fields）也显示了生存获益，尽管采用这种治疗方法，仍然是多变的。 辐射剂量 鉴于GBM相关的不良结果和RT的剂量反应，已经有许多尝试在GBM中增加剂量。不幸的是，这些尝试通常都没有成功。放射治疗肿瘤学组(RTOG)/东方合作肿瘤学组(ECOG) 1374评估了70 Gy的总剂量，没有生存获益。随后的研究使用了高于60 Gy的剂量，加速分割（accelerated fractionation），超分割（hyperfractionation），近距离放疗推量（brachytherapy boost），SRS推量（SRS boost）(RTOG 9305)，但没有显示出明显的益处。 辐射体积 绝大多数GBM患者在高剂量辐射范围内复发。辐射野具有明显的异质性，欧洲和北美的合作小组采用了不同的方法来划定靶区。EORTC放射肿瘤实践咨询委员会的指南一般建议采用单一的临床靶区(CTV)，重点关注T1加权序列的切除瘤腔和残瘤增强区域(大体肿瘤体积[GTV])，并增加2厘米的边缘扩展(margin)。相反，NRG方案倾向于两阶段的方法，CTV覆盖T2/液体衰减反转恢复(FLAIR)异常，初始阶段的2厘米边缘扩展(46 Gy)，以及对强化病变缩野(cone-down)CTV和以2厘米扩展对瘤腔的全量（full dose）(60 Gy)照射.虽然标准RT的边界很宽，但有越来越多的回顾性文献支持使用更有限的野进行RT，以获得类似的结果。 老年患者的管理 GBM的中位年龄为65岁，一些试验已经评估了更短的疗程或不采用RT治疗的老年患者。表1总结了最重要的试验。Roa和同事的试验证明，相对于6周的标准分割照射，3周的再次分割照射(15次分割，40 Gy)可以获得类似的结果。虽然该试验是在替莫唑胺时代之前进行的，但随后的加拿大癌症试验组/ EORTC试验表明，与单独的大分割放疗相比，大分割放疗与替莫唑胺同步和辅助治疗的优势;这已经成为新诊断为GBM且表现良好的老年患者的标准护理选择。根据NOA-08和Nordic试验，对于可能只能耐受单模式治疗的老年患者，MGMT启动子甲基化状态可以帮助指导治疗决策。可以考虑替莫唑胺单药治疗MGMT甲基化患者，而不管MGMT甲基化状态如何，RT似乎提供类似的好处。对于虚弱和/或老年患者，一项随机的IEAE试验表明，1周(25 Gy)的大分割RT方案与3周的大分割RT方案的结果相似。 未来的发展方向 鉴于GBM患者采用标准治疗的结果较差，目前有大量的研究努力来改善结果。从RT角度来看，NRGBN001是一个例子，这是一项正在进行的II期随机试验，评估使用IMRT和质子治疗来评估替莫唑胺大分割剂量递增放疗(75 Gy，30次分割)与标准分割放化疗的比较。 间变神经胶质瘤 历史背景 间质胶质瘤，一般指3级胶质瘤(星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤)。历史上，治疗决定是基于胶质瘤的分级(2级vs间变性，3级)。告知间变性胶质瘤管理的临床试验没有纳入分子研究结果，尽管这些试验的事后分析已经证明了分子变化对预后和治疗反应的重要性。NOA-04试验在前期评估了化疗和放疗的对比，并没有发现单独化疗的生存优势，标准的治疗模式通常包括放疗和化疗。正在进行的CODEL试验的中期结果强化了这一观点，即在IDH突变、1p/19q基因缺失的肿瘤中，单独使用替莫唑胺不如结合RT的方案。 标准治疗模式 对于IDH野生型胶质瘤患者，具有GBM分子特征的患者被认为与IV级GBM具有相似的自然史，可以采用标准GBM治疗，同时使用替莫唑胺和辅助用药(前面讨论过)。对于IDH突变、1p/19q非共缺失肿瘤患者，无论切除程度如何，一般建议进行辅助放化疗。推荐RT联合化疗(替莫唑胺或丙卡嗪、洛莫司汀、长春新碱[PCV])。对化疗的支持来自于CATNON试验，该试验将新诊断的1p/19q非共缺失肿瘤患者随机分为单独放疗、合并TMZ的放疗和合并TMZ及辅助TMZ的放疗。早期结果显示辅助用药替莫唑胺与生存获益相关(5年生存率分别为56%对44%)，而随后的分析并未显示同时使用TMZ对总体人群有显著的获益，但对IDH 突变的间变性星形细胞瘤有获益的趋势。 对于IDH突变、1p/19q共缺失肿瘤患者，3级少突胶质细胞瘤治疗一般采用放疗和化疗，支持RTOG 940213和EORTC 的良好结果。在前期RT中加入PCV化疗后生存率显著增加，前者中位生存期为14.7年。 辐射剂量 IDH野生型;idh突变体，1p/19q非共缺失间变性星形细胞瘤;idh突变体，1p/19q共缺失间变性少突胶质细胞瘤，根据之前和正在进行的试验，一般治疗剂量为59.4 Gy至60 Gy。一些正在进行的结合分子特征的试验允许根据分子发现对间变性胶质瘤使用较低的剂量(例如，NRG BN-005是为idh突变患者设计的，RT剂量为54 Gy，无论级别如何)。 辐射体积 CATNON研究建议T2异常、增强和瘤腔治疗，CTV扩大1.5- 2cm，计划靶体积(PTV)扩大0.5- 0.7 cm。CODEL的研究使用了1cm的CTV1 (50.4 Gy)扩展，以CTV2 表示强化和瘤腔(9 Gy推量)，使用5 mm的PTV。 未来的发展方向 正在进行的CODEL和CATNON试验已经发布了中期分析，它们将继续帮助在分子表征时代对间变性胶质瘤的管理。CODEL试验现在被重新设计，专门比较RT与PCV(根据RTOG 9402)和RT与替莫唑胺，以评估idh突变、1p/19q共缺失肿瘤中的这一重要问题。 低级别神经胶质瘤 历史背景 与间变性胶质瘤试验类似，有一般为2级星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤的低级别胶质瘤(LGG)史，在了解分子变化之前就完成了临床试验。非Believers试验(EORTC 22845)评估了放疗的时机，将LGG患者随机分入术后RT组和观察组。尽管RT提供了5年无进展生存率(PFS)(分别为55%和35%)，并降低了癫痫发作的发生率，但在总体生存方面没有显著差异。在剂量方面，EORTC进行了2项大型前瞻性试验和一项组间试验(North Central Cancer Treatment Group/RTOG/ ECOG, Believers试验)，证明低剂量(45 50.4 Gy)治疗和高剂量(59.4-64.8 Gy)治疗的结果间没有差异。 标准治疗方案 RTOG 9802提供了一个治疗LGG的框架，该框架将LGG患者分为高风险(>40岁或<40岁采取次全切除术)和低风险(《》40岁采取大体全切除术)。高风险患者随机接受RT或RT+PCV化疗，接受化疗的患者有显著的生存获益(中位生存期分别为13.3年和7.8年)。随后的基因组分析表明，对于IDH突变的非共缺失和共缺失LGG，在RT中加入化疗是有好处的，但是对IDH野生型LGG没有获益。对于低风险患者，特别是接受大体全切除术或接近全切除术的且无神经系统症状的患者，观察可以被认为可以退迟RT治疗的迟发毒副作用（delaying RT postpones toxicities of therapy）。在接受观察的低风险RTOG 9802队列中，大约一半的患者在5年没有进展。 辐射剂量 LGG最常见的剂量为45Gy至54 Gy。 辐射体积 GTV一般包括手术瘤腔及T2/FLAIR异常，可通过1cm扩展形成CTV。较早的试验对近似的类似的治疗体积采取2厘米的边缘扩展(Older trials treated 2 cm to block edge that would approximate a similar treatment volume。) 未来的发展方向 鉴于(特别是,有有利的分子特性的患者的)LGGs可以有更好的结果和长期生存,NRG BN - 005是一个对质子RT或IMRT治疗IDH-突变神经胶质瘤的II期随机临床试验，评估以较低累积剂量进行质子治疗对长期神经认知的结果可能的好处。随着质子的使用，人们也在探索延迟治疗，因为最近结合化疗和放疗的试验还没有评估时间的问题。EORTC IWOT试验是一项针对IDH突变1p/19q非共基因缺失患者的3期研究，以今后的无干预生存评估先期治疗与主动监测对患者的主要结果(evaluates upfront treatment versus active surveillance for patients with a primary outcome of next intervention-free survival)。 脑转移瘤 历史背景 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，在某些癌症诊断的患者中发生率高达40%。最常见的原发部位是肺癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌和胃肠道癌。脑转移瘤的治疗包括手术、WBRT、立体定向放射外科/放射治疗(SRS/SRT)和全身治疗。脑转移瘤的标准治疗包括手术和SRS/SRT，它们提供了最好的结果，而WBRT对于多发性脑转移瘤患者或无法耐受手术和SRS/SRT的患者，仍然是一个重要的治疗选择。 标准治疗模式 WBRT长期以来一直是脑转移瘤患者的标准治疗。与WBRT相关的毒副作用导致对其使用有更大的选择性。多项随机试验表明，WBRT是控制颅内转移和降低新的远处脑转移风险的有效治疗方法。也有研究报道WBRT与神经体征和症状的稳定或改善有关。尽管WBRT对肿瘤控制和神经功能改善有好处，但对所有患者常规使用WBRT仍存在争议。QUARTZ试验检查了非小细胞肺癌(NSCLC)伴有脑转移瘤的患者。对500多例接受WBRT和最佳支持治疗的患者进行了评估。该试验报告在生存率、质量校正生存年或使用类固醇方面没有差异。该研究的结论是，WBRT对不适合切除手术或SRS治疗的NSCLC患者几乎没有益处。 通过使用海马回避(HA)-WBRT治疗，新型WBRT技术已被开发出来以保持神经认知能力和生存质量(图1)。RTOG 0933探索了使用HA-WBRT来使WBRT治疗的神经认知能力下降风险最小化。在这个单臂二期试验中，霍普金斯语言学习测试(HVLT，Hopkins verbal learning test)延迟回忆（-delayed recall）在4个月时与历史对照相比较，比基线下降了7%，显著降低。 图1。HA-WBRT。HA-WBRT的代表性RT等剂量计划。IMRT的作用是覆盖整个大脑，同时减少双侧海马的剂量。在一项随机III期试验中，该方法已证明可以降低认知功能衰竭的风险。 随后的一项III期试验，NRG CC-001，评估了HA（海马回避）在使用美金刚治疗的患者WBRT中的使用。在中位7.9个月的随访中，NRGCC-001中证实，其可降低认知功能衰竭的风险(危险比0.74;95%；置信区间,0.58 - 0.95;P=0.02)，包括HVLT-R总回忆(total recal)、延迟回忆（delayed recall）和识别（识别）。在4个月和6个月时执行功能的恶化较小，在总体生存率、颅内进展或毒副作用方面没有显著差异。有了这些发现，HA-WBRT应该被接受为需要WBRT的患者的标准治疗方法，这些患者具有良好的功能状态，并且海马周围区域没有转移。 药物治疗为WBRT治疗后神经保护提供了另一种途径。美金刚和多奈哌齐（Memantine and donepezil）已经被评估可能降低患者认知能力下降和记忆丧失的比率。在RTOG 0614，一项有554名患者参与的随机安慰剂对照试验中，美金刚胺延缓了认知能力下降的时间，并降低了记忆、执行功能和语言处理能力的下降速度。该研究未达到其减少24周延迟回忆下降的主要终点，但由于患者死于进展性疾病，该研究缺乏统计力，导致当时可分析的患者数量较少。自从这项试验以来，许多人认为美金刚可以作为接受WBRT的患者的附加医疗标准。多奈哌齐是另一种用于阿尔茨海默病和血管性痴呆的药物，在其他适应证中，已经在接受颅脑RT治疗的脑肿瘤的患者中进行了测试。在一项III期随机安慰剂对照试验中，198例患者在6个月前接受了部分或WBRT治疗，多奈哌齐并没有显著改善包括记忆力、注意力、语言、视觉运动、语言流畅性、以及12周和24周的执行功能，但在预处理损伤较大的患者中，确实在一些认知功能方面有适度的改善。 许多试验已经证明了立体定向放射外科/放射治疗(SRS/SRT)在脑转移瘤治疗中的价值。在许多情况下，SRS/SRT可以作为手术切除的直接替代方案，对于位于有功能的大脑结构内或附近的肿瘤，包括可能难以进入的区域，如脑干、丘脑和基底神经节，SRS/SRT通常优于手术切除。此外，SRS/SRT可作为切除后的辅助治疗。由于手术切除和SRS/SRT的生存结果相似，许多机构在组织学不清楚或明显的肿块效应或有神经功能障碍的患者中进行切除。对于直径小于3cm的肿瘤，放射外科治疗可能是首选。总的来说，SRS/SRT提供了高的局部肿瘤控制率、低毒副作用、降低出血、感染和肿瘤播散的风险。 辐射剂量 典型的WBRT分割方案包括5次分割20Gy、10次分割30Gy或15次分割37.5 Gy。对于SRS，典型的单次剂量，对小于2厘米的肿瘤为20 - 24 Gy, 对2厘米至3厘米的肿瘤为18 - 20 Gy,对 3厘米至4厘米的肿瘤为15 Gy是常见的。多次分割SRT(即大分割SRS)使用的典型剂量为3次分割24 Gy至30 Gy, 5次分割25 Gy至30 Gy。 辐射体积 对于WBRT，典型的体积包括覆盖所有脑组织，并确认颅内内容物的足够覆盖，包括颞窝和筛板。采用立体定向放射治疗的完整脑转移瘤包括在磁共振成像(MRI)T1薄层上定义的GTV，典型的计划体积扩展为0毫米至1毫米。当治疗术后患者时，至少会有手术瘤腔和残留肿瘤。在某些情况下，术后硬脑膜区更大的体积可能适合于降低硬脑膜/软脑膜复发的风险。在切除瘤腔周围使用典型的1毫米到2毫米的扩张。 未来的发展方向 许多临床试验正在评估全身治疗的颅内反应，评估单独或与RT联合的全身治疗。因此，联合靶向放疗与靶向全身药物或免疫治疗提供了一种有吸引力的策略，有可能减少中枢神经系统的复发，在ClinicalTrails.gov网站上有许多临床试验在探索这种方法。正在进行的临床试验包括随机试验，评估立体定向放疗与HA WBRT(国家临床试验[NCT] 03075072)的使用，以及单次分割SRS与分割放射外科的使用(NCT04114981)。 脑膜瘤 历史背景 脑膜瘤是第二个最常见的原发性脑肿瘤,美国每年大约有30000例。大多数脑膜瘤低级别(85%),女性相对于男性的发病率增加(2-3:1)和在六、七十岁不断增加的发病率。发生脑膜瘤的主要后天危险因素是暴露于电离辐射。I级脑膜瘤的中位无复发生存期为12.5年，II级脑膜瘤小于7年，III级脑膜瘤小于2.5年。 标准治疗模式 手术是治疗脑膜瘤的主要方式。肿瘤的切除范围和级别决定着辅助放疗的体积和剂量。大体全切除是通常适用于沿凸面、鞍旁前部/矢状窦区、嗅沟及部分天幕和后颅窝病变的脑膜瘤。次全切除术可能只适用于不易接近的肿瘤，包括颅底、斜坡和鞍旁矢状窦/矢状窦区域。部分切除的风险和益处需要根据个体来权衡。对于高危区域，如海绵窦、颅底和视神经鞘，单独活检或无活检的经验性RT可能是合适的。 在脑膜瘤的术后处理中，典型的风险分层方法是根据病理分级和切除范围实施的。根据RTOG0539将低风险肿瘤病理分级为I级，均行大体全切除术或次全切除术。低风险脑膜瘤通常不接受辅助放疗。中度风险脑膜瘤是I级或II级复发肿瘤，在完全切除后辅助治疗54戈瑞。高风险肿瘤包括次全切除或复发的II级脑膜瘤以及所有III级脑膜瘤，治疗剂量为最大60Gy。对接受RTOG 0539治疗的患者的中期分析显示，观察到的低风险患者的3年PFS为92%。接受54 Gy治疗的中度危险患者的3年无进展生存率为94%，显著高于历史控制率。接受60Gy治疗的高危患者的3年无进展生存率为59%。虽然实践模式倾向于在非明显部位观察I级脑膜瘤，并对III级脑膜瘤立即进行60Gy的辅助治疗，但II级脑膜瘤辅助放疗的作用仍然是可变的和有争议的。 SRS治疗对于距离关键结构(如光学仪器)足够远的低级别脑膜瘤也是一个可行的选择。SRS越来越多地用于治疗不能手术切除的颅底脑膜瘤。单次剂量可从12Gy到16Gy，对适当大小的良性脑膜瘤在5年和10年提供超过90%的精算局部肿瘤控制。SRS也可以用于复发性脑膜瘤，以前曾接受分割放疗作为挽救性选择，以限制周围辐射剂量和改善PFS。 辐射剂量 脑膜瘤的辐射剂量取决于肿瘤的级别。对于1级脑膜瘤，常规照射剂量一般为45 - 55Gy。使用SRS时，剂量一般为12 Gy至16 Gy。对于2级脑膜瘤，通常使用常规分割放疗，剂量范围为54 - 60Gy。在个别情况下可考虑立体定向放疗。3级脑膜瘤的辅助辐射剂量为59.4 Gy至60 Gy，同时考虑较高的剂量，特别是有严重残留的疾病。 辐射体积 在常规分割放疗中，GTV通常在T1对比后MRI上定义。辅助放疗患者中通常包括手术瘤腔。对于I - II级脑膜瘤，在GTV上进行3- 5mm的扩展形成CTV。在无病理性脑部侵袭的情况下，CTV可以清除脑实质界面的解剖屏障，使其最小化。脑部侵袭应包括脑实质。在可疑的背景下或已证实骨受累时，不应将骨切掉。III级脑膜瘤的CTV扩张可能为0.5 cm至2 cm，这取决于机构惯例，通常包括脑实质。RTOG 0539使用了大范围的扩张(中等风险为1 cm，高风险为1-2cm)；然而，由于主要的野内失效模式和边缘失效率低，后续NRG BN003 (GTR后II级脑膜瘤状态)使用较小的边缘，5毫米CTV扩张，可将关键结构周围缩小到3毫米。PTV通常是根据特定机构的技术和图像引导的RT标准，在CTV上使用2毫米到5毫米的扩展。 对于接受SRS治疗的患者，通过在增强对比后T1MRI上定义的大体肿瘤而产生GTV。CTV/PTV扩展取决于医院的实践，但通常不使用扩展或使用1毫米至2毫米扩展。 未来的发展方向 两项正在进行的脑膜瘤放射治疗研究将确定医疗标准。正在进行的NRG BN003 (NCT03180268)和不典型脑膜瘤手术切除后的放疗与观察/EORTC 130892试图评估辅助放疗在II级脑膜瘤GTR后的应用。两组患者均随机接受辅助RT (59.4 Gy或60 Gy)或密切观察，并可能为这些亚组定义标准管理。 |
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