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时间：2009年08月11日14:36 来源：北京积水潭医院网站 作者：陈山林 临床上，我们可以把舟骨不愈合造成的关节炎的发展过程分为四期。Ⅰ期特点是桡骨茎突处关节炎表现，骨赘形成；Ⅱ期表现是桡舟关节骨性关节炎；Ⅲ期，关节炎累及舟头和头月关节；Ⅳ期为全腕关节炎（桡月关节除外）。这一发展过程称为“舟骨不愈合进行性塌陷”，即SNAC腕。
此类患者，通常已失去了舟骨重建的机会，但可以选择一些补救手术，常用方法有近排腕骨切除、舟骨切除腕骨融合、全腕关节融合等。 舟骨不愈合关节成形术包括近极切除、桡骨茎突切除和近排腕骨切除术等。 1. 近极或全舟骨切除术 全舟骨切除在早期一直被认为是一种有效的方法，Dwyer（1949）认为，如果没有骨关节炎或半脱位，全舟骨切除后的中期结果是满意的。但目前，决大多数医生都不赞成这种手术，因为切除舟骨以后，也就是切除了腕关节的一个重要稳定结构，往往造成严重的腕关节不稳。结果是头状骨向近端桡侧进行性移位，随之而来的就是痛性滑膜炎、握力降低和活动度减少等并发症。所以如果选择切除全部舟骨，也要与四柱融合或舟骨假体置换术同期进行。 切除舟骨近极是治疗舟骨近极不愈合的一种方法，目的是消除假关节，从而减轻疼痛。但问题是切除了并没有明显关节炎的部位，而对关节炎发生部位——桡骨茎突和舟骨远端不做处理，应当不是一种理想的选择。而且，与全舟骨切除类似，也会造成严重的腕关节不稳定。但Schmitt（1983）随访发现，如果术前没有明显的骨性关节炎，结果通常都是满意的。 2. 远极切除术 与舟骨近极切除或全舟骨切除术相比，远极切除术理论上更合理，但很少有医生应用，也鲜有文章报道。不过，Malerich先后于1995年美国第50届美国手外科年会、1999年《美国手外科杂志》以及2002年，《手和上肢外科技术》中介绍了这一技术。虽未引起广泛关注，但从手术结果来看，仍是一种可以选择的手术方法。这种方法的优点是手术简单、损伤小、不需要植骨和内固定、固定时间短。另外，也是其他方法失败以后的一种补救手段。Malerich认为唯一的一个缺点是可能会加重腕关节塌陷和不稳定。 3. 桡骨茎突切除术 1984年，Watson和Ballet指出，创伤后腕关节炎并非累及腕关节的所有部分，而是选择性的。首先受累的是桡舟关节，然后是头月关节，桡月关节很少受累。1987年，Vender进一步证实，存在舟骨不愈合时，关节炎限于桡骨和舟骨远端骨折块之间，近端骨折块和月骨均不受累。由于舟骨远极向掌侧和桡侧移位，造成关节间隙狭窄，桡骨茎突硬化，锐性变，从而激发性地引起撞击，并造成疼痛。 根据上述观察结果，切除桡骨茎突，避免出现骨关节炎或减轻症状就是一种合理的选择。桡骨茎突切除术实际上是一种为了缓解舟骨远端和桡骨茎突撞击造成疼痛而作的半关节切除成形术，可以单独进行也可以与骨移植同时进行。 Friedman（1956）认为桡骨茎突切除术疗效满意，Herbert（1988） 也认为这是一种有效的手术，特别是患者桡偏疼痛时。但Mazet（1963）认为这种手术没什么效果。是否有效，首先要明确疼痛是关节炎造成的，还是不愈合造成的，抑或二者都有。当然，术前明确区别是很困难的。我们同意 Fisk（1988）的观点，桡骨茎突切除与植骨治疗不愈合同期进行。 4. 近排腕骨切除术 1939年，Stamm首先应用近排腕骨切除术来治疗腕关节僵硬伴疼痛，其创意来自于Lambrinude的“把一个复杂的链状关节变成一个单一的铰链关节。”对于舟骨窝或远端桡骨的严重的桡舟关节炎，桡月关节未受影响，头骨头部没有退行性改变的患者，近排腕骨切除是一种公认的可行的手术方法。切除舟月三角骨以后，头骨下移，与月骨窝相关节。有的医生认为，因关节面并非完全匹配，在活动时可能会产生不均匀负荷，晚期出现头桡关节的退行性改变，从而引起相应症状。但另外一些医生则认为，正是因为头骨近端与月骨窝曲率半径不同，此处才有平移和旋转两种活动方式，从而使负荷分散，也因此避免了桡头关节炎的发生。Inglis和Jones对8例患者进行了平均16.7年的随访，最长1例随访37年，也没有出现桡舟关节退行性改变。最近有两篇重要的文章，一篇是Jebson等（2004）发表在JHS上的，另一篇是DiDonna发表在JBJS上，两篇文章不仅题目基本相同，随访病例数相近，所得出的结论也基本一致。通过至少10年以上的随访，结论是近排腕骨切除术后大多数患者长期结果满意，虽然远期可能出现桡头间隙变窄等情况，但并不影响功能，因此是一种可靠的手术方法。 5．Bentzon’s手术 局限性腕关节融合 融合受累关节，保留未受累关节。尽管可能丧失了一些活动，但可以长期有效的缓解疼痛，并提供足够的稳定。这就是局限性腕关节融合术的目的。临床常用的方法是四柱融合。 大多数患者，从桡骨远端局部取骨即可满足关节融合的需要。
1 在融合之前，将腕骨复位至正常的位置，这一点非常重要，特别是月骨2 至少要去掉一半以上的关节面，仅留下掌侧少部分关节以保留腕骨间隙； 3 要显露松质骨小梁； 4 应取质量高的松质骨； 5 使用最牢固的内固定→早期活动→减少僵硬； 6 术中影像监视，确保固定物安放满意，保证没有撞击。 四柱融合 对于舟月进行性塌陷(SLAC)或舟骨不愈合进行性塌陷(SNAC)而言，特别是头骨头部关节面受累者，最常见的方法是四柱融合（头月关节不受累也不是禁忌症）。在决定融合位置之前，一定要把月骨位置摆正。切除舟骨，要保护长桡月韧带。可使用钢针暂时固定，之后选择特形钢板、无头螺钉、或钢针进行最后固定（图14）。如果术中将月骨复位至正常位置，术后可保留约60%的活动度。当然，这种手术要求桡月关节没有问题。 舟月头融合 此种手术可以用于舟月不稳定或仅有腕中关节退行性变而桡腕关节未受影响的罕见情况。在融合之前，应将舟月关节仔细的完全复位。 头月融合 Ⅲ期腕关节骨性关节炎（桡舟和月头关节炎），可以选择这种手术，往往与舟骨切除术同时进行。腕中关节严重塌陷，头月关节不能很好对位时，可以考虑其他方法 全腕关节融合 无痛、稳定和可活动的腕关节对手的功能至关重要，所以在治疗任何腕关节疾患时都要朝这个目标努力。但事实上患者常常不能三者兼得，当必须作出取舍的时候，患者的意见是决定性的，医生只能给出一些指导性的意见。对于舟骨骨折不愈合后骨性关节炎广泛的患者，全腕关节融合术毫无疑问是值得推荐给患者的一种选择。Herbert（1991）曾经这样说过：“Arthrodesis is the only certain way of achieving good pain relief”。但得到的无痛和稳定是否超过了丧失活动以后的损失，是一个不容易回答的问题。所以，通常的做法是先用支具固定一段时间，让患者自己体会得失情况，然后再作决定。 全腕关节融合的范围至少应该包括桡骨、舟骨、月骨、头骨和第二、三腕掌关节。融合腕掌关节的原因是，在融合了其他关节以后，此处活动度会代偿性增加，继发性引起疼痛。 肋骨—骨软骨移植（Osteo-Osteochondral Grafts），舟骨近极置换术 Gilles是笔者文献检索到的第一个应用肋骨—骨软骨移植技术的医生，他用一块肋软骨置换了损伤严重的颞下颌关节的髁部。目前，很多医院都把它作为下颌髁置换的手术方法之一，经长期观察发现，软骨可以存活，治疗结果满意。 1992年，Hasegawa报道使用这种方法置换近节指间关节，结果满意。 在严格筛选适应证的前提下，澳大利亚圣阿德莱德医院Sandow将这种方法用于舟骨近极的置换，术后效果满意。 对于腕关节外伤患者，存在鼻咽窝压痛、肿胀等情况，要高度警惕舟骨骨折。常规拍摄舟骨位、腕关节侧位、旋前/后45°位X线片以明确诊断。如不能诊断，但仍高度怀疑，前臂管型石膏制动2周。要求将腕关节固定于中立位，拇指固定掌指关节，其他手指固定至掌指关节近端。两周后，影像学复查，如阴性，更换为支具，继续固定一周。如果发现骨折，要进行分类。对于稳定型骨折，前臂管型石膏制动8周，CT检查骨愈合情况。如未愈，继续固定4周。如果是近极骨折，首先选择长臂管型石膏制动4周，后更换为前臂石膏继续制动8周，CT检查愈合情况。如果患者不能忍受长时间制动，可选择小切口空心钉固定，术后不需石膏制动。如果是不稳定骨折，则选择手术治疗，推荐掌侧入路，固定材料包括各种空心钉，也可选用3~4枚K针固定。术后前臂管型石膏制动至骨愈合为止。 对于舟骨骨折不愈合而言，如果是腰部骨折不愈合，要借助矢状面CT甄别有无驼背畸形，如果没有，则松质骨填塞、Rüsse植骨均可；如果存在驼背畸形，掌侧入路，楔形植骨是第一选择。对于近极骨折和合并缺血坏死的骨折不愈合而言，1,2ICSRA方法简单，愈合率高。如果近极坏死+驼背畸形，游离骨瓣移植效果可靠。 以上介绍了舟骨骨折不愈合各种治疗方法。但笔者通过阅读文献发现，经过70年左右的发展，舟骨不愈合的治愈率并没有明显的提高，这是一个奇怪的问题。当然，在病因和自然史方面，还是比以往了解的更透彻了，治疗方法也丰富了很多。 |
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