怎么降脂效果最强？什么情况需要联合用药？......降脂药物大盘点！

降脂原则

他汀类药物降低 LDL‑C 是防治 ASCVD 的基石。一级及二级预防研究均显示，他汀类药物治疗显著降低 LDL‑C 水平后，可使心血管事件、心血管死亡和全因死亡发生率显著下降。

我国血脂异常防治指南启动药物干预的时机取决于患者基线胆固醇水平及其心血管危险分层。对于低至中危患者，应以生活方式干预为主要措施。

经过 2 ~ 3 个月的生活方式治疗其 LDL-C 仍不能达标者，可考虑予以他汀类药物治疗。对于无 ASCVD 但心血管危险分层为高危的患者，应在强化生活方式干预的同时积极启动他汀类药物治疗。

因其存在肝功能损害、肌病及新发糖尿病等潜在的不良反应，并结合我国人群对大剂量他汀的耐受性差，指南推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。

降胆固醇强度

达到不同降胆固醇强度的药物及其剂量以及联合用药选择

注：PCSK9 为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9。我国指南不建议使用高强度大剂量他汀起始降脂治疗。

作用机制及不良反应

降脂药物的联合治疗

《中国心血管病一级预防指南》（2020 年）推荐：

• 中等强度他汀类药物治疗 LDL‐C 不能达标者联合依折麦布治疗；

• LDL‐C > 4.9 mmol/L 且合并其他心血管病危险因素（包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖）的患者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，应考虑联 PCSK9 单克隆抗体治疗；

• 不能耐受他汀类药物治疗的 ASCVD 中高危患者应考虑使用依折麦布进行治疗；

• 不能耐受他汀类药物的 ASCVD 高危患者可考虑使用 PCSK9 单克隆抗体进行治疗；

• 非透析 CKD 患者应该考虑使用中等强度他汀或他汀类药物联合依折麦布进行治疗；

• 不建议持续透析的 CKD 患者使用他汀类药物预防 ASCVD。

《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》（2020 年）推荐：

• 对最大耐受剂量他汀类药物治疗 4 ~ 6 周后 LDL-C 不达标的超高危 ASCVD 者，预计他汀类药物联合依折麦布治疗可达标（< 1.4 mmol/L 且较基线降幅 ≥50%）者，建议他汀类药物联合依折麦布；

• 对预计不达标者，建议他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂；

• 对他汀类药物联合依折麦布治疗 4 ~ 6 周后 LDL-C 仍不达标者，建议联合 PCSK9 抑制剂。

《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识》（2020 年）中指出：

ACS（急性冠状动脉综合征）合并高风险因素者：

• LDL-C 水平在 1.4 ~ 2.6 mmol/L 时，若入院前规律服用他汀类药物，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或 PCSK9 抑制剂）；若未规律服用他汀类药物，则给予他汀类药物单药治疗。

• LDL-C 水平 > 2.6 mmol/L 者，建议他汀类药物单药或联合非他汀类降脂药物（依折麦布和/或 PCSK9 抑制剂）。

ACS 未合并高风险因素者：

• LDL-C 水平在 1.8 ~ 3.4 mmol/L 时，若入院前规律服用他汀类药物，建议联用其他降脂药物（如依折麦布或 PCSK9 抑制剂）；若未规律服用他汀类药物，则给予他汀类药物单药治疗。

• LDL-C 水平 > 3.4 mmol/L 者，建议他汀类药物单药或联合非他汀类降脂药物（依折麦布和/或 PCSK9 抑制剂）。

• Lp（a）水平升高（≥ 30 mg/dL）且 LDL-C 水平 ≥ 1.8 mmol/L 者，已规律使用他汀类仍未达标，可优先联用 PCSK9 抑制剂治疗。

高甘油三脂血症的处理

TG 主要存在于人体的脂肪组织中，血浆 TG 主存在于富含 TG 的脂蛋白中，包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）及其残粒。食物摄取外源性 TG 和肝脏合成及分泌富含 TG 的 VLDL 均可导致血浆 TG 升高。

观察性的前瞻性队列研究、基因学研究、随机对照研究及荟萃分析等均证实，TG 升高与心血管疾病风险增加密切相关，是心血管疾病的独立危险因素。

HTG 严重程度分层

注：HTG 为高甘油三酯血症，TG 为甘油三酯

《中国成人血脂异常防治指南（2016 修订版）》建议：

 

《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识（2017 年）》建议：

高甘油三酯血症治疗流程图

注：若丙氨酸氨基转移酶升高 > 3 倍正常值或 CK 升高 > 5 倍正常值时需停药，2 周后复查至指标正常。

贝特类药物可以有效降低 TG，升高 HDL-C，单用或与他汀联用可有效改善血脂异常患者的血脂谱。

非诺贝特与他汀联合治疗具有良好的安全性，建议对 HTG 的心血管病高危患者在他汀基础上加用非诺贝特。在他汀不能耐受的患者中，可考虑使用依折麦布联合非诺贝特治疗。不推荐采取非标准的给药方案，如隔天给药。

《中国心血管病一级预防指南》中关于 TG 管理的部分提到：

ASCVD 高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如 TG > 2.3 mmol/L，应考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2 g，每日 2 次）或给予非诺贝特，进一步降低 ASCVD 风险。

《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》建议：

血清 TG ≥ 1.7 mmol/L 时，首选他汀类药物使 LDL-C 达标。若 LDL-C 已达标，TG 水平仍轻、中度升高（2.3 ~ 5.6 mmol/L），可在他汀类药物基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，使非-HDL-C 达标。

TG 水平严重升高者（空腹 TG ≥ 5.6 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，应把 TG 作为主要干预目标，可首选贝特类药物。

TG 降低至 < 5.6 mmol/L 后，若心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀类药物，此时他汀类药物的初始剂量应减半，1 ~ 3 月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。

监测与停药

在服用他汀类药物前和服药后 4 周复查血脂、肝酶、肌酶及肾功能；2 ~ 3 个月未达标者，应调整他汀类药物剂量或种类，达标后每 6 ~ 12 个月复查。

服药期间还须密切观察有无肌痛、肌无力、疲乏等临床表现。

使用他汀类药物使血脂达标后，可根据血脂水平调整剂量，以最小而又安全、达标的剂量，长期坚持维持用药。一般无特殊原因不应停药。随意停药，容易引起血脂异常反跳，会使心血管事件发生率上升。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

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参考文献（上下滑动查看）

1.《中国成人血脂异常防治指南（2016 修订版）》

2.《中国心血管病一级预防指南（2020 年）》

3.《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识（2021 年）》

4.《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》

5.《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 — 血脂异常防治》

6.《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（2020 年）》

7.《急性冠状动脉综合征患者血脂管理临床路径专家共识（2020 年）》

8.《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》

9.《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识（2017 年）》