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膀胱癌是泌尿系肿瘤最常见的恶性肿瘤，在我们中心每年超过1000例的膀胱癌接受手术治疗中山大学肿瘤防治中心泌尿科郭胜杰 包括经尿道膀胱肿瘤电切、膀胱部分切和膀胱全切术。 膀胱癌发病率高，复发率也高，部分还会进展，因此对于膀胱癌，患者及家属是充满的担心和忧虑的， 第一次手术，看到病理结果，到底是啥意思？ 结果好不好么？ 是早期还是中期还是晚期么？ 会不会很快复发么？ 这些都是患者及家属关心的问题 很多时候主刀医生会和他们说你这个并是早期，恶性程度不高，术后很好，只要定期复查就好了，不用担心，复发概率很低 有些患者则会听到，你这个病有点麻烦，恶性程度高，虽然是早期，但是后面复发概率很大，而且有进展的风险，要小心，得进行后续治疗 还有些患者会听到，你这病非常麻烦，膀胱保不住了，需要把膀胱整个切除，再做个膀胱，即使做了，后面也有可能会复发转移，后面可能还要化疗和放疗 更有些患者会听到，你这个病呀，手术是没办法做了，拿个病理结果，等着化疗和放疗吧，看命了。 为什么会有这么多区别么？ 这里很大一个因素就是膀胱癌病理的问题，这个病理问题决定很多治疗方案和预后的问题 下面我们从我们中心一个真实的病例初发，患者既做了膀胱肿瘤电切，又做了膀胱癌根治术， 再结合这个报告给大家简单解释下如何看懂膀胱癌的术后病理结果。 这个结果里面可以看到的信息 一、膀胱肿瘤，就是说长在膀胱表面的肿瘤，通过切除做一个检查，这个相当于割草时候外面的草。 可以看到的主要信息是：高级别-浸润性-尿路上皮癌 里面有三个信息： 1、高级别 相对于低级别，是属于恶性程度比较高的肿瘤。高级别的肿瘤容易复发和转移，一般也长的比较深，所以是比较不好的结果。 2、浸润性，相对于非浸润。一般而言浸润一般是指肿瘤细胞超过了膀胱粘膜层，如果在粘膜层，其实就是非浸润，一般属于比较早期； 如果到了粘膜下层，那么就是T1期，间于非浸润和肌层极润之间，这种诊断必须病理结果有肌层，并且未见癌侵犯，才能成立 肌层浸润，一般是指肿瘤长到了膀胱肌肉层了，由于膀胱肌层血供丰富，而且不容易切除干净，一般而言其分期已经到了T2，需要进行膀胱全切。但是如果结合CT检查如果发现这种肌层侵犯还是比较局限，目前美国哈弗医学院也在尝试对于肌层侵犯的膀胱癌进行彻底的电切，再加化疗和放疗，结果和膀胱全切疗效相当，但是这样的治疗第一费用高，而且有需要再次切膀胱的风险，因此目前国内开展的比较少。 3、尿路上皮癌，这是膀胱癌最常见的类型，属于中等恶性程度。比鳞癌，腺癌，小细胞癌要好，但是比一些还是乳头状瘤，平滑肌瘤等肿瘤预后又要差，它对化疗和放疗还是比较敏感，因此后续还有继续治疗的方案。 二、肿瘤基地：打个比喻就像割草，最后的根，要斩草除根，就必须要深，把基底彻底弄干净。 这也是一样，因为肿瘤长在膀胱，也是有个根，切除了表面的肿瘤，下面还有根，需要一起切除，才能切除彻底。 而膀胱肿瘤的根就是带着肌层的组织，如果肿瘤没有到肌层， 那么切到肌层就可以了，如果到了肌层，那么这种也是很难切除干净，或者这个结果是为后续治疗定方案。 这个报告里面肿瘤基地是包含了肌层，而且肌层也是有肿瘤，意味着肿瘤已经长到肌肉，需要进一步的治疗。 此外如果肿瘤里面可以见到脉管内癌栓，那么肿瘤进一步转移的概率就要大很多，也是不好的东西 三、其实对于膀胱肿瘤，电切的结果只能评估膀胱里面的情况 还有一个很重要的信息就是上尿路和盆腔的评估 1、盆腔评估，如果CT/MRI 检查发现肿瘤已经长到膀胱外面了，那么其实膀胱内只要取到病理结果就可以了，不一定要切除到肌层，因为我们曾发生过为了取到肌层，出现大出血，难以控制的情况，因为临床上已经可以定位T3a的分期了，去病理为了确定是恶性肿瘤，因为部分看起来是肿瘤的CT实际上是炎症 最近我做了一个看起来肿瘤已经侵犯肌层，甚至到外膜层的膀胱肿瘤，我们先进行电切，术中发现肿瘤多发但是和普通的有所不同，因此比较谨慎，切除了可切除的东西，考虑有可能不是恶性肿瘤，结果是寄生虫感染，患者经常去非洲，我们考虑血吸虫感染，因此如果只是看CT，那么就把膀胱切除了，那么就误诊和给患者带来了很大的危害。 此外CT可以看到膀胱外的淋巴结是否肿大，如果肿大，那么膀胱里面即使是肿瘤比较小或者比较早，也有可能已经发生淋巴结转移了，那么就不是淡出电切和灌注化疗的问题了。 2、上尿路，看下输尿管有没有积水，如果有，那么就需要考虑是否有侵犯输尿管口，如果侵犯了口，那么肌层侵犯的可能性就很大了 对于输尿管和肾盂也要考虑，因为输尿管和肾盂和膀胱是一个系统，有可能同时合并肿瘤 而且有时膀胱肿瘤是上尿路肿瘤落到膀胱的种子，所以我们看过膀胱反复复发，以为肿瘤很厉害，实际上是上尿路也有肿瘤，不断种植在膀胱，因此需要评估上尿路的肿瘤。 第一可以明确病情，第二可以减少漏诊和耽误病情，最重要的是要明白他们都是一个系统，需要同时考虑他们的问题。 所以对于膀胱肿瘤电切的病理，不仅要考虑膀胱内的肿瘤问题，还需要考虑膀胱外的问题。 四、对于膀胱肿瘤多发的情况，还需要注意 膀胱内肿瘤有可能是不同，一些是低级别，一些是高级别，一些是金浸润性，一些是非浸润性，因此对于手术标本的获取也是有讲究的 最好是每个肿瘤都是取肿瘤和基底，并标记， 但是实际上很难，因为有时肿瘤一起切除，没有分开，混合着，因此有时也会影响最后的病理分期。 五、对于膀胱肿瘤复发和进展的问题 它分为低危，中危和高危。 里面的G1-2目前是部分低级别，部分高级别，因此首先看肿瘤大小，初发还是复发，多发还是单发，以及侵犯的程度， 低中高危复发风险是完全不同的，主要是以情况 1、低危组-1年时的复发率为20％。 2、 中危组-1年时的复发率为40％，在2年时的复发率为60%。 3、 高危组-1－2年时的复发率为90％。 由此可见区别是多么大 那么有没有办法减少复发么？ 目前对于低危的可以选择灌注化疗药物 对于高危推荐卡介苗，中危的也可以用卡介苗。 我们中心对于T1G3的膀胱癌采用动脉化疗，疗效非常好。 虽然是早期膀胱癌，里面差别还是很大，低危的膀胱癌和中危的可以考虑保留膀胱的手术，但是反复复发，也可以考虑切除膀胱，但是我么你不建议第一次诊断为中危或者高危的膀胱癌就切膀胱，甚至是低级别的膀胱癌，由于是多发，就切膀胱。我们见过很多外院的患者，他们当地医院就建议他们切膀胱了，实际上我们这边可以通过电切把肿瘤切除干净，最多也是T1G3分期，因此对于膀胱全切是要慎重的。 而对于高危的，特别是合并原位癌的，还是建议可以积极治疗，早期切除膀胱，疗效更好。 因此通过这一个简单的病例，结合病理结果，以及我们的一些经验，可以帮助患者及家属对膀胱癌的病理报告有一定的认识，有主意了解病情，需要密切随访还是需要后续治疗，治疗用哪种方案，有一定的帮助，具体到每个病例，有需要进一步解答的也可以专门联系解答。 |
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