当房颤患者遇上新型口服抗凝药，怎么评估怎么用？

EHRA2018房颤患者新型口服抗凝药（NOACs）临床实践指导更新了，一起来了解一下NOACs的正确使用方法。

整理｜CC

讲者｜朱文青 复旦大学附属中山医院心内科

来源｜医学界心血管频道

新型口服抗凝药（NOACs）的应用在我国正快速增长，了解NOACs的药理、药代动力学特点，规范应用是保证疗效和安全性的重要措施。当房颤患者遇上新型口服抗凝药，怎么评估怎么用？

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  治疗前，准备计划6步走

■ 第一步：评估是否适用NOACs，具体如下表所示（表1.）

表1.

（点击查看大图）

■ 第二步：制定NOACs使用的起始和随访计划

① 启动抗凝治疗 ↓

· 考虑抗凝适应证；

· 基线的血液学检查：血红蛋白，肝肾功能，凝血功能；

· 选择抗凝药物和正确剂量；

· 决定是否使用PPI；

· 患者教育，准备抗凝卡片；

· 组织随访（何时，何人，随访什么？）；

· 负责人组织随访。

② 第一次随访：1个月，包括GP、抗凝门诊或房颤门诊、启动抗凝医师 ↓

· 检查血栓事件和出血事件；

· 评估依从性，加强患者教育；

· 检查不良事件；

· 评估合并用药以及其他药物；

· 评估患者的危险因素是否可以被去除，尽量去除；

· 决定是否需要采血进行化验；

· 评估目前的抗凝药物种类和剂量是否合适。

特殊情况：联系启动抗凝治疗的医师，必要时多学科合作共同制定抗凝方案。

填写抗凝卡片，加强患者教育，为下次随访设置时间、地点。

■ 第三步：保证服药的依从性

① NOACs在用药后12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要。

② 该指导提出9条保证顺从性的建议 ↓

· 重视患者教育

· 重视患者家属教育

· 制定严密的随访计划

· 药师辅助提高依从性

· 从NOACs转为VKA

· 考虑患者意见决定是否监测INR

· 若怀疑患者依从性不佳，可使用电子监测方法

· 一日一次比一日两次依从性更好

· 采取技术性辅助措施

■ 第四步：从VKA到NOACs，如何进行药物转换？（具体如下图所示）

（点击查看大图）

■ 第五步：了解NOACs与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用 

■ 第六步：妥善处理AF合并CKD或进展性肝病

① 合并慢性肾病：NOACs的推荐剂量 ↓

（点击查看大图）

② 合并进展性肝病：NOACs的推荐剂量 ↓

（点击查看大图）

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  治疗过程中，避开陷阱5步走

■ 第一步：如何评价NOACs抗凝效果？

NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整在以下情况下需要凝血指标化验。各类NOACs血浆水平和凝血指标如下图所示 ↓

（点击查看大图）

■ 第二步：NOACs血浆浓度管理：适应症、预警、陷阱

■ 第三步：如何处理剂量错误？

剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理 ↓

■ 第四步：如何处理药物过敏过量？首先要评估是否出血。

· 怀疑药物过量，如有必要，（≤ 2h）内使用活性炭（成人：30-50g）减少NOACs的吸收；

· 需要迅速恢复凝血状态；

· 未出血。① 评估可能的出血风险和严重程度；② 密切监测出血征象；③ 凝血指标化验；服用利伐沙班 ≥ 50mg，血浆浓度不会进一步升高一天花板效应。

第五步：如何处理出血并发症？

①使用NOACs时出血，参照下图所示的流程图 ↓

② 消化道大出血后，如何重启抗凝？

患者发生消化道大出血后，首先考虑不启动抗凝或重新启动抗凝因素：

· 出血部位不清楚

· 消化道多发性血管发育异常

· 没有可逆转的/可治疗的因素

· 抗凝治疗中断时发生的出血

· 酗酒

· PCI后需要双联抗血小板；

· 高龄

然后由多学科合作决定是否倾向于不进行抗凝。若不抗凝，则还需考虑是否要左心耳封堵；若抗凝，则4-7天后尽快（重新）启动（新型）口服抗凝药物，如果患者≥75岁，首先考虑NOACs。

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  面对特殊人群，9大注意事项

· 1.择期手术或消融：考虑何时停用以及何时重新服用抗凝药物的同时，应考虑患者的临床特征（肾功能、年龄、出血史、伴随治疗）和手术因素。

择期手术出血风险分类

· 2. 急诊介入手术

· 3. 稳定型CAD合并AF的处理：①稳定的CAD患者并发AF需根据CHA2DS2-VASc评分接受抗凝治疗；②对于大多数稳定的CAD合并AF患者，若没有额外的抗血小板药物，应考虑充分的抗凝治疗；③治疗AF合并稳定型CAD患者，NOAC（单一疗法）比维生素K拮抗剂有优势。

· 4. 避免不同适应症NOAC不同剂量的混淆

· 5. 用NOACs时电复律

· 6. AF合并卒中如何处理

· 7. 特殊情况下NOACs使用

· 8. AF合并恶性肿瘤如何处理

· 9. VKA调整至最佳剂量

综上所述，NOACs的临床应用还要很多未解的问题，需要等待更多的临床试验结果。提高抗凝意识，对高危房颤患者进行抗凝治疗（包括华法林）是我们当前的重要任务。

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