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七、清热熄风、化痰开窍法治愈风温重证一例 魏某，男，27岁。 初诊∶1978年5月27日。 主诉及病史∶风温已逾一候，汗出热不退，面目微红，呼吸气粗，神智欠清，口渴饮水不多，大便九日未通，脱腹板实拒按。 诊查∶舌质红，苔黄底白，脉滑数。 辨证∶阳明热实证。 治法∶清泄气分实热，荡涤阳明积滞。白虎合承气汤加减。 处方∶炒苍术6g生石膏50g（先）知母6g川朴3g生大黄9g芒硝12g（冲）炒枳实9g郁金6g益元散15g（荷叶包）鲜芦根30g，1剂 二诊∶1978年5月28日。药后大便未通，神志依然昏糊，间有谵语，呼吸气粗，全身外发红疹。院腹膨胀，小便失禁。舌苔焦黄，脉细滑数、至数不清。邪不外达而内传营分，上犯神明。防其内陷，急拟清营解毒、通腑泻热。 处方∶鲜生地黄30g大麦冬9g玄参15g连翘心12g金银花12g川黄连2.5g生石膏50g（先）肥知母9g川郁金6g明玳瑁9g枳实炭9g生大黄9g（后下）芒硝12g鲜芦根30g，1剂 另∶紫雪丹6g，分2次吞服。 三诊∶1978年5月29日。进增液承气加味，大便连下3次，色褐质溏，入夜神志清醒后又复昏糊，四肢蠕动。舌质红绛，舌苔焦黄，齿燥。腑垢通而未畅，营阴大伤，仍宗前法。 处方∶鲜生地黄60g鲜石斛30g川黄连3g淡子芩9g生大黄9g生石膏30g（先）金银花12g肥知母12g生山栀12g全栝蒌15g肥玉竹9g白桔梗5g石菖蒲3g鲜芦根30g，2剂 另∶安宫牛黄丸1粒，至宝丹1粒，用薄荷1.5g、钩藤30g煎汤，分2次送服。 四诊∶1978年5月30日。神昏高热，呼吸急促，喉中痰鸣，舌干齿燥;大便自流，色褐质稀。舌薄焦黑质红绛，脉洪滑数。痰热内扰神明，热极化风，病势危笃。治拟熄风清热，化痰开窍。仿羚角钩藤汤合菖蒲郁金汤出入。 处方∶羚羊角粉1.2g（分吞）犀角0.6g（磨冲）鲜生地黄30g鲜石斛30g大麦冬12g天竺黄12g鲜沙参60g明天麻9g双钩藤15g杭菊花9g广郁金9g川贝母9g连根菖蒲9g生石决明120g（先）西洋参9g 另∶至宝丹1粒，分2次服，2剂。 上方服后，神志渐清，呼吸亦平，发热退清。于原方更增葶苈子、桑白皮、全栝蒌等泻肺豁痰之品，气喘得平。后以养阴之品调理，以善其后。 【按语】本例风温变证，邪热炽盛，内传阳明，既有高热、面赤、气粗，又见便秘、腹痛拒按。气分大热不去，阳明腑实已成。故张老初诊时将白虎、承气合用，既可清泄气分之实热，又能荡涤阳明之积滞。因其神志欠清，舌苔底白，加用苍术、郁金化湿涤痰开窍。二诊时邪热未去，且传入营分，热灼营阴，神智昏迷，即用清宫汤清营泄热，再取石膏、知母、大黄、枳实、川朴、芒硝以清泻实热，并用银花、连翘轻宣泄热，冀其营分之邪热仍有从气分而出之机，此乃宗叶氏"入营犹可透热转气"之旨。三诊时因邪热未去，营阴大伤，故在清营解毒的同时，运用大剂养阴生津之品，如鲜生地黄、鲜石斛、肥玉竹、鲜芦根等，药后证情不见好转，高热昏迷，呼吸急促，有热极生风之势，病势危笃。因此选用羚角钩藤汤合菖蒲郁金汤以熄风清热，豁痰开窍，并用至宝丹清热解毒，开窍安神。药后热始退，神志转清，再加清肺化痰之品，气喘亦平，终以养阴生津调理至愈。 在治疗过程中，当患者高热神志不清时，用紫雪丹、安宫牛黄九及至宝丹等清心开窍。此三药均属凉开之剂，须热极动风，或邪热传入营血，神志不清时，方可用之。本例神昏，同时见邪热重蒸。阳明腑实，故开窍与攻下并用，才能切合病情。张老曾说，如表证未已而邪热神昏者，应透表泄热，不可早用开窍之剂，否则引狼入室而生变端。他在运用以上成药时，常以薄荷、钩藤煎汤送服，以助开窍熄风之功。 八、清热解毒法治愈重症肝脓疡一例 王某，女，30岁。 初诊∶1974年4月27日。 主诉∶发热高达40℃以上，肢体疼痛，右胁下疼痛甚剧。 诊查∶细菌性肝脓疡。舌质红，苔黄腻，脉沉数。 辨证∶肝郁气滞，瘀热阻内。 治法∶清热解毒，托里排脓。 处方∶金银花15g连翘壳9g全当归9g春柴胡5g淡黄芩9g皂角针9g生黄芪15g蒲公英30g生甘草3g 二诊∶1974年5月7日。上次会诊服药5剂后，发热递减，二便正常，吸气时胁下仍痛。复查超声波∶肝脓疡病灶尚未完全吸收。舌苔薄黄，脉细弦。再当疏肝理气，清泄余邪。 处方∶全当归9g大白芍9g杜红花9g皂角针9g醋柴胡5g生黄芪15g蒲公英15g忍冬藤15g生甘草3g 三诊∶1974年5月21日。发热已退，右胁痛减。复查超声波已无液平面，舌苔黄腻，脉细弦。当再清肝和络调理。 原方加全栝蒌12g。经调理数日而愈。 【按语】此例系会诊病案，高热、右胁下剧痛，诊断为细菌性肝脓疡，曾抽脓2次，并用多种抗生药物及支持疗法，病情未获缓解。张老认为壮热胁痛，热在肝胆;舌质红，苔黄腻，说明湿热毒邪炽盛;结合西医诊断，热盛酿脓，内痈重证，治当清热解毒;抽脓而不尽，脉象又沉数，可配入黄芪、角针托里以排脓，服药后症状得减。三诊时病情尤见好转，热退症减，复查超声波已无液平面。从此例治疗经过，可知祛邪之时应顾其正，托里初用黄芪、当归，正是培本之治，以利于祛邪药物更好地发挥作用。张老诊治类似重症，当邪毒盛、热不退时，细审病情，注意祛邪而顾本。气虚者益气，阴不足者护阴滋液。正气充旺，则邪自退舍。用药不多，其法可师。 |
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