《伤寒论》——小陷胸汤

小陷胸汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(伤寒论：138)小陷胸汤方黄连一两半夏半升(洗)栝楼实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

【功效配伍】小陷胸汤清热化痰开结。方中黄连苦寒，清泄心下热结；栝楼实甘苦微寒而滑润，清热化痰，宽胸散结，导痰下行；半夏辛温，化痰浊，降逆气，消痞散结。三药相配，共奏苦降辛开、清热化痰、散结宽胸之功。喻嘉言《尚论篇》云：“黄连、半夏、栝楼实药味虽平，而泻热散结亦是突围而入，所以名小陷胸汤也。”

上三味药，先水煮栝楼实，去滓，再加入黄连、半夏煎煮，去滓，分三次温服。

【方证论治辨析】小陷胸汤治小结胸，痰热互结证。症见心下硬满，按之痛，脉浮滑。

小结胸病多由表证失治、误治，邪热内陷，与心下之痰相结而成。小结胸与大结胸，同为热实结胸，但小结胸邪结轻浅，病位局限，病势较缓，属热实结胸之轻证，而大结胸“从心下至少腹硬满而痛，不可近”，属热实结胸之重证。小结胸“正在心下”，其硬满之症，仅局限于心下胃脘部；按之则痛，不按则不痛，为邪浅热轻；脉浮为有邪热，滑为有痰浊，脉浮滑并见，为痰热互结心下所致。治宜清热化痰开结，方用小陷胸汤。

【用方思路】小陷胸汤与大陷胸汤均由三味药组成，均治热实结胸，但其用药有差异，功效亦不同。小陷胸汤用黄连重在清心下中焦之热，大陷胸汤用大黄意在荡涤实热以导下；小陷胸汤用半夏辛开降逆化痰浊，大陷胸汤用甘遂峻逐水饮破积聚；小陷胸汤用栝楼实甘寒滑润，清热化痰开结，大陷胸汤用芒硝咸寒软坚，泻下破结。小陷胸汤药性缓而剂轻，与峻猛重剂大陷胸汤有别，故取名小陷胸汤。

小陷胸汤临床用于治疗急慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺炎、肺气肿、肺心病、冠心病、结核性胸膜炎、食道炎、急慢性胃炎、幽门梗阻、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、乳腺炎、乳腺增生等疾病。

二、临床新用

(一)内科疾病

1.冠心病

【案例】某男，46岁。胸闷气短2个月余，自述胸痛，时作口苦而黏，不欲饮水，纳食稍差，大便干，尿少色黄，既往有冠心病心绞痛病史。心电图提示：S-T段轻度改变。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。诊为胸痹(冠心病)。方用小陷胸汤加味，处方：川黄连、法半夏、枳实、柴胡、郁金、香附、陈皮各10g，全瓜蒌30g，赤芍15g，炙甘草6g，水煎服，1日1剂。

二诊：6日后复诊，疼痛未发作，上腹痞满消失，纳食增加，大便不干，苔薄腻，脉弦滑。仍以疏肝理气调治，方用柴胡疏肝散加瓜蒌治之，半月后病情稳定未再复发[李成贤，等。小陷胸汤临床应用举隅。吉林中医药，1993，(6)：33]。

【按语】《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通”、“痹在于脉血凝而不流”。本病乃为肝郁气滞血瘀所致，故用小陷胸汤加柴胡、郁金、香附、陈皮等，使痰热清化，肝气条达，宽胸散结，诸症悉除。

2.心律失常

【案例】某男，62岁，1998年11月26日初诊。1旬来左胸胁疼痛且烦闷，痰多黄腻，口苦甚，不咳嗽，纳食减少，脘部按之痛，大便干结不畅，舌苔黄腻干舌质红，脉结代。胸透(-)；心电图：①游走节律(窦房结-心房内)。②频发房性早搏。B超肝、胆、胰未见明显异常。证属痰火结胸，心失所养，腑气不畅，治拟清火涤痰，养心通腑。方用小陷胸汤加味，处方：全瓜蒌30g，半夏、枳壳、郁金、桃仁、杏仁、石菖蒲各12g，川连3g，山楂20g，丹参、太子参各15g，麦冬10g，五味子6g。每日1剂。

二诊：5剂后，左胸痛闷改善，大便通畅，结代脉亦改善。继转上方7剂，巩固疗效[朱文渊.小陷胸汤加味临床应用.陕西中医，1999，20(5)：234]。

【按语】此患者痰热郁结，胸中烦闷且痛，腑气不畅，痰热耗阴，年老少气，气阴亏损，心脉失养而致脉结代。用小陷胸汤加枳壳、郁金、石菖蒲、山楂，开上达下，即开肺气，通腑气，用瓜蒌仁、麦冬、桃仁、杏仁的润下使大便通而结胸解，生脉饮使心脉得养，心律纠正。

3.胆囊炎

1【案例】某女，32岁。因过食油腻后，自觉胃脘及右胁部胀痛，向右肩部放射，曾在某医院确诊为胆囊炎，住院治疗一度好转，出院后次日疼痛又作。诊见：右胁作痛引及肩部，胸闷纳呆，口苦嗳酸，易怒易躁，尿黄，时有寒热。舌苔黄腻，脉弦数。证属中焦湿热痰浊蕴于肝胆，肝胆失于疏泄，治宜清热化痰，疏肝利胆。方用小陷胸汤，加金钱草30g，炒川楝、炒延胡索、郁金各10g，水煎服。

二诊：服药3剂，疼痛止，惟感纳差。上方加陈皮6g，焦山楂、焦神曲各15g，继服5剂，余症悉除[张宗如.小陷胸汤的临床应用.吉林中医药，1989，(6)：32]。

【按语】肝脉布于胁下，胆脉循胁肋行身之侧。若湿热痰浊阻滞于中，蕴结于肝胆，使肝胆失于条达疏泄之功，不通则痛，故治宜清热化痰利湿，疏肝利胆。小陷胸汤中，半夏疏肝和胃、祛痰化湿；黄连清热泄火；因肝胆之脉循布胁肋，故用瓜蒌通痹散结；配以炒川楝、炒延胡索、郁金理气止痛；金钱草利湿。诸药合用，取效甚佳。

4.慢性结肠炎

【案例】某男，56岁，1997的6月24日初诊。1周来大便不畅带黏，左下腹痛，纳减，咳嗽不畅，痰稠且多，舌苔黄腻，脉滑。嗜烟，有慢性结肠炎及支气管炎史。证属痰热痹肺，气机不利，湿热移于大肠，治拟清化理气调肠。方用小陷胸汤加味，处方：全瓜蒌30g，半夏、枳壳、郁金、莱菔子、杏仁、桃仁各12g，黄连3g，山楂20g，紫菀6g，木香、槟榔各10g，日1剂。

二诊：5剂后，便行已畅，腹痛亦解，咳嗽好转。继转上方加白术15g，7剂[朱文渊.小陷胸汤加味临床应用.陕西中医，1999，20(5)：234]。

【按语】此例属痰热痹肺，气机不利，肺与大肠为表里，大肠职司传导，赖肺气下降而排泄通达，肺气不降致大肠传导失司，湿热积滞。方用小陷胸汤加木香、槟榔、莱菔子，清热化痰，行气导滞，肃肺降气，使腑气通达；选用紫菀、杏仁等肺经的药物，宣肃肺气，使大肠之病缓解。

5.便秘

【案例】某女，69岁，2000年1月14日初诊。大便秘结不爽7年余，近2个月整日便意不断，便意时蹲厕良久却无粪便，服润肠通便药数十剂但效果不显，服番泻叶可取效1~2天，又便秘重作，苦不堪言。伴见胃脘痞满，食欲不佳，舌红，苔黄腻，脉滑数。此乃痰湿阻滞，郁而化热，腑气不通，治以清热化痰除湿，行气散结通便。用小陷胸汤合平胃散加味，处方：瓜蒌仁20g，法半夏12g，枳实、厚朴、苍术、茯苓各15g，陈皮10g，黄连6g，甘草5g，水煎服，每日1剂。

二诊：服药5剂，排便较爽，胃脘痞满大减。继服8剂，诸症消失，随访半·年未复发[王恩元.小陷胸汤临床应用.中国中医药信息杂志，2002，9(6)：62]。

【按语】本例便秘，非老年津亏肠燥，误用滋润之药，痰湿愈加阻遏气机，腑气不通，故致便秘加重。惟用小陷胸汤合平胃散加味，清热除湿化痰，宣畅气机，使气畅腑行，便秘得以根除。

6.渗出性胸膜炎(悬饮)

【案例】某女，27岁，2000年4月22日诊。患者半月来常感右侧胸痛，咳吐白色泡沫痰，量不多，发热，到县级某医院诊治，诊断为渗出性胸膜炎，医治半月收效欠佳。仍感胸胁疼痛，呼吸、转侧则疼痛加剧，咳嗽，痰黄黏稠，发热，汗出而身热不解，纳差。苔黄厚腻，脉弦滑数。诸症合参，辨为饮热互结，络气不和，治以清化痰热、逐饮和络。给予小陷胸汤加味，处方：瓜蒌、葶苈子各15g，半夏、柴胡各12g，黄连、郁金各10g。日1剂。二诊：服5剂后，诸症减轻。综上方继服5剂，胸痛已平，纳香，微咳。继以上方减葶苈，加杏仁连服1个月，诸恙悉平[陈永朴.小陷胸汤之辨证新用.四川中医.2003，21(8)：91]。

【按语】悬饮为广义痰饮四饮之一，为水饮停留胸胁所致。本例患者因水饮停留日久，郁而化热，以致饮热互结胸胁，致络气失和而产生胸胁疼痛，咳喘或转侧则疼痛加重，伴口苦，苔黄腻，脉弦滑数，治以清热化痰、和络逐饮的小陷胸汤，加柴胡、葶苈子、郁金而愈。

7.梅尼埃综合征

【案例】某女，50岁，2003年2月20日初诊。头晕目眩，耳鸣，动则如坐舟车，伴恶心呕吐、心下痞满、小便黄、大便黏滞不爽2天。诊见：患者闭目平卧，动则晕甚，眼球水平样震颤，舌红、苔黄腻，脉滑。前庭功能试验减弱。西医诊断：梅尼埃综合征。中医诊断：眩晕。证属痰蒙清窍，治以清热化痰，降逆开窍。方以小陷胸汤加减，处方：瓜蒌、法半夏、菊花、石菖蒲各15g，黄连10g，竹茹12g，代赭石、酸枣仁各30g。每天1剂，水煎服。二诊：连服6剂，诸症消失·[任士章.小陷胸汤新用.新中医.2005，37(5)：82]。

【按语】梅尼埃综合征属中医学眩晕范畴。本例患者为痰热互结，中阻脾胃，上蒙清窍，致使清阳不升、浊阴不降而发病。方以小陷胸汤清热涤痰；加竹茹、代赭石降逆；石菖蒲化浊醒脾开窍；菊花升阳定眩。诸药合用，症除病乃向愈。

8.神经衰弱

【案例一】某男，42岁。失眠半年余，睡前服地西泮、利眠宁等药，方能人睡。诊见：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。证属中运不健，痰热内扰，治以清泄痰热，养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10g，远志8g，菖蒲4g，大黄6g(后下)，水煎服。二诊：3剂后睡眠好转，不服地西泮等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再守原方，去大黄，继服5剂痊愈[张宗如.小陷胸汤的临床应用.吉林中医药.1989，(6)：32]。

【案例二】某女，48岁。2001年6月9日初诊。失眠2年余，时轻时重，近月余因家务事纠纷，精神抑郁不乐，失眠多梦，头晕目眩，心烦易怒，脘闷痞满，饮食乏味，大便干结，舌苔黄厚腻，脉弦滑。辨证为肝气郁结，痰热中阻，上扰心神，治宜疏肝解郁，清化痰热，宁心安神。方用小陷胸汤合逍遥散加减，处方：瓜蒌20g，茯苓、合欢皮各15g，白术、半夏、柴胡各10g，郁金、白芍药各12g，黄连9g。日1剂，水煎服。二诊：5剂后，胃脘痞满大减，纳食有味，夜稍安。续服12剂，诸症除而病愈[葛效友.小陷胸汤临床应用举隅.河北中医.2003，25(4)：293]。

【按语】《张氏医通》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰火”。凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，壅遏于中，痰热上扰，以致失眠；或情志内伤，肝郁气滞，脾失健运，积痰生热，痰火上扰心神，故不寐。用小陷胸汤清化痰热，和胃降逆；加菖蒲化痰安神；枣仁、远志、茯苓、合欢皮，宁心安神；柴胡、白芍药、郁金、白术，疏肝健脾。诸药合用，共奏化痰清热和中、解郁安神之功，故收良效。

9.肋软骨炎

【案例】某男，52岁。右两肋至胸骨处肿痛，曾在某医院X线拍片，诊断为肋软骨炎，对症处理2个月余。因仍肿痛不已，咳嗽时痛甚，右上肢活动受限而就诊。检查：右两肋至胸骨处有一4cmx 2.5cmx2cm肿块， 皮色如常， 拒按，舌质红，苔白黄相兼，脉细滑。处方：瓜蒌、金银花各30g，黄连、白芥子各12g，法半夏9g，陈皮15g，皂角刺、黄芪、丹参各20g。6剂，水煎。二诊：服后疼痛减，肿块稍消。遵上方调理服18剂，追访痊愈[韩庆捷.小陷胸汤临床新用.陕西中医.1992，(2)：77]。

【按语】本案为痰湿流注化热而致。施小陷胸汤以清热、开结、涤痰，加以益气活血、通络逐邪及清热解毒之品，更增其开结之功，故收捷效。

(二)皮肤科外科疾病

1.带状疱疹

【案例】某男，83岁，胸及右胁疼痛1周余来诊。1周前右胁及胸骨处患带状疱疹，灼烧疼痛难忍，当时肌内注射青霉素、维生素By2，疱疹减退，但疼痛不减， 夜不能寐， 卧床不起。诊见：左腋前线有一6cmx4cm片状缠腰火丹， 顺沿肋间神经，疼痛牵腋，且左臂活动受限。舌质红，苔白黄相兼而腻，脉细滑稍数。证属素喜酒酪，火毒与痰结于胸胁。施小陷胸汤加味，处方：瓜蒌、金银花、连翘、赤芍各30g，黄连、龙胆草、龙骨各12g，法半夏9g，柴胡10g，黄芪15g，三七6g。3剂，水煎，早晚分服。二诊：尽剂后疼痛减轻，再遵上方调理20余剂，痊愈[韩庆捷.小陷胸汤临床新用.陕西中医.1992，(2)：77]。

【按语】患者虽年迈体弱，但素喜酒酪，湿热结于胸胁，郁而化火，积成缠腰火丹。虽疱疹将退，而火毒留于胸胁。故以本方清热、开结、涤痰，加金银花、连翘、龙胆草清泻肝胆火毒，黄芪逐邪外出，赤芍、三七凉血止痛，柴胡引药入肝，升发阳气，使热清毒解，瘀开痰除而病愈。

2.乳腺增生

【案例】某女，32岁。因情志抑郁而致右乳包块肿痛半年余，经前及经期加重，曾先后在某医院诊为乳腺增生，经期经量如常，惟色黑有血块，曾用丙酸睾丸酮等药治疗，效不显。诊见：右乳外侧有3个大小不等之半圆形包块，其中最大的一个为3cmx2cmx1cm， 质较硬， 表面光滑， 与皮肤、肌筋膜无粘连， 可推动，压痛(+)。舌红，苔白腻夹黄，脉滑。施小陷胸汤加味，处方：瓜蒌50g，法半夏9g，黄连、柴胡各12g，赤芍、王不留行各20g，青皮、川楝子各15g，金银花30g。二诊：6剂后痛减，包块缩小。仍以开郁散结、清热化痰、调理冲任，治疗2个月经周期，乳核消失[韩庆捷.小陷胸汤临床新用.陕西中医1992，(2)：77]。

【按语】患者体胖多痰湿，情郁气滞而痰凝，郁而化热，结于乳部，凝为结块。小陷胸汤加金银花清热化痰，柴胡、青皮、赤芍、川楝子疏肝理气，王不留行通经消肿，使药达病所，再加调理冲任之药，使乳核消散而病愈。

3.急性乳腺炎

【案例】某女，26岁。初产后1个月患急性乳腺炎，经多方治疗效果不显。诊见：左侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，伴恶寒发热，胸闷呕吐，口渴。血常规：白细胞20.4×10'/L，中性粒细胞占20%，淋巴细胞占80%。舌苔薄黄，脉弦数。证属乳汁不通，瘀结化热，治宜软坚散结，清泄热邪。方用小陷胸汤，加蒲公英30g，青皮6g，黄芩10g，王不留行10g。二诊：服药3剂，红肿开始消散，疼痛减轻。但脉仍弦数，守原方继服3剂，诸症消失[张宗如.小陷胸汤的临床应用.吉林中医药.1989，(6)：32]。

【按语】乳腺炎系急性化脓性炎症，多发于初产妇哺乳期，因乳汁不通，瘀结化热，形成局部红肿热痛，甚则引起全身发热。治宜清热解毒，软坚散结。小陷胸汤软坚散结、清泄热邪作用颇佳；黄连清热泻火；法半夏化痰，通脉络之结；瓜蒌实寒凉化痰，通结泻热；佐以蒲公英、黄芩清热解毒；青皮散结消滞；王不留行通经下乳。使痰清，瘀结散，邪热去，其病自愈。

(三)儿科疾病

小儿厌食症

【案例】某女，5岁，因食少纳差半月而来诊。诊见：形体瘦弱，面色萎黄，汗多，呃气，舌苔黄润，脉滑数。处方：黄连3g，半夏、瓜蒌实、竹茹、麻黄根各9g，煅牡蛎20g。二诊：服4剂，胃口渐开，纳食日增，汗出减少。守方2剂，即告痊愈[高水平.小陷胸汤治疗厌食症.四川中医.1989，(12)：11]。

【按语】小儿厌食症，常因家长爱子心切，惟恐其营养不足，漫投滋补，迭进肥甘，久之伤脾碍胃，酿痰蕴热，结聚胃脘，阻碍摄纳所致。根据异病同治原则，用清热开结祛痰的小陷胸汤酌情加味治之，如汗多加麻黄根、煅牡蛎，有助于疗效的提高。

(四)五官科疾病

慢性咽炎

【案例一】某女，56岁，2002年2月18日初诊。自述近3个月来感咽喉不适，如有物梗阻，干咳无痰，夜间口干，伴有胃脘痞满，泛酸，打呃，口苦，大便溏而不爽，量少。舌质红，苔白微腻，脉细滑稍数。查：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生。西医诊断为慢性咽炎，慢性浅表性胃炎，经间断用阿莫西林、碘化钾等西药口服，地塞米松、庆大霉素等做高频超声雾化治疗，半年无效。中医辨证为痰热阻于心下，浊腐上泛于咽喉，治宜化痰开结，降逆制酸，清热利咽。选用小陷胸汤加左金丸，处方：瓜蒌仁、黄连、法夏各12g，吴茱萸6g，枳实、浙贝、桔梗、杏仁、化橘红各15g，麦冬、乌贼骨各20g，旋覆花10g。2月26日二诊：述病情好转，咽喉梗阻感、咳嗽均明显减轻，胃脘痞满、泛酸消失。上方加青果12g以清热利咽，6剂后诸症均明显减轻，但服药后大便稀溏，较服药前爽快，舌质淡红，苔白微腻，脉细滑。再上方黄连减至6g，去瓜蒌仁、杏仁，加茯苓20g、白术10g以健脾除湿，6剂后大便正常，咽部梗阻，干咳明显减轻。以后根据上方调整服8剂痊愈，随访半年未见复发[张晓华.小陷胸汤加味治疗慢性咽炎58例.四川中医.2003，21(8)：94]。

【案例二】某女，48岁，农民。咽部异物感半年余，吐之不出，吞之不下，但不妨碍进食，每遇恼怒或食辛辣之品加重，伴有咽干梗塞，发黏，胸闷，晨起恶心，渴不思饮，时吐白色黏痰。舌质红，苔黄腻，脉沉滑。咽部检查无异常发现，经西药多次治疗罔效，诊断为慢性咽炎(梅核气)。治以清热化痰，理气散结。处方：全瓜蒌、枳实各20g，法半夏12g，射干、海藻、苏梗、桑叶各10g，川黄连6g。水煎服，1日1剂。二诊：6剂后胸闷、吐痰、恶心已去，精神转佳，腻苔转化中有剥落，但咽部有异物感未消，口渴思饮。宗上方加沙参30g，石斛10g，继服8剂，诸症悉除，随访未复发[李成贤，等.小陷胸汤临床应用举隅.吉林中医药.1993，(6)：33]。