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十四、养血以濡心肝、畅气以利胸膈治愈肝气一例 苏某，女，46岁。 初诊∶1959年3月26日。 主诉及病史∶两胁疼痛右胁为甚，伴头昏目糊，耳鸣轰热，四肢清厥，寤不成寐，心烦惊悸，胸闷胁痛，痛引背膂，欲呕嗳气，纳钝。 诊查∶脉弦紧而无力。肝功能、胆囊检查正常。 辨证∶肝气郁结，血虚之体，营血不足，心肝失濡，气郁失调之病。 治法∶养血以濡心肝，畅气以利胸膈。 处方∶酒洗全当归9g佩兰梗4.5g杭白芍6g炒枣仁12g（研）朱茯神12g白蒺藜9g鸡内金9g仙半夏6g（杵）青陈皮各4.5g厚朴花3.6g砂蔻壳各3g，3剂 二诊∶昏眩惊悸，少寐轰热，胁痛引背，有加无已，甚至呕哕呃逆，肝气串胃，胃气上逆。治之之法，和胃当先调肝，理气尤胜养血耳。 处方∶醋炒北柴胡4.5g生川朴3g广郁金6g（生打）仙半夏6g（杵）延胡索6g（炒）砂仁2.4g鸡内金9g陈香椽皮9g茯苓神各9g煅刀豆子12g（杵）煅瓦楞15g（杵）上沉香片1.5g（后下）左金丸3g（包煎）佩兰梗6g杭白芍6g，3剂 三诊∶胁痛已减，不串痛干背膂，而串干院腹。腹中汩汩作响，响则嗳气、矢气颇觉舒活。二便已调，但心悸较甚，寤不安寐，幻梦纷集，阵热清厥。脉左弦右濡，重按无力;舌苔仍腻。今可调气养血，兼顾兼治矣。 处方∶白归身9g川楝子9g广木香3g绿尊梅3g杭白芍6g朱茯神12g远志4.5g青陈皮各4.5g炒焦半夏曲9g（包）制香附9g炒香白薇9g煅决明18g，3剂 四诊∶头昏项攀，目花如落英缤纷，耳鸣如水声潺潺。心系不振，舒缩不匀;寐不兴酣，惊悸忐忑;有时轰热，有时畏寒，而中院痞满，左胁疼痛且窜引靡定，往往上冲喉间，咳有欲厥之象，似奔豚而非奔豚，似疲聚而非瘦聚，实由肝叶撑张、气聚鸠结所致。脉弦濡紧涩，仍当从气血两调之。 处方∶全当归9g醋炒柴胡4.5g酒炒杭白芍6g珍珠母30g（先煎）紫丹参9g八月札9g白蒺藜9g朱茯神15g金铃子9g降香屑1.8g（后下）沉香片1.5g（后下）橘叶络各4.5g，7剂 五诊∶营血尚未充沛，肝气尚未调达，种种血少见症略为减退。惟病久体盛卫疏，藩篱不固，夜有盗汗。右胁疼痛较瘥，院腹之间如有拳块，攻动难过，嗳气矢气则较为舒适。证可偏重于治肝，调和气分、疏运中宫为上策。 处方∶制川朴3g白蔻壳3g朱茯神12g炒延胡索6g绿萼梅3g佛手花2.4g广藿梗9g浮小麦15g橹豆衣12g全当归4.5g杭白芍6g仙半夏6g（杵）陈广皮4.5g砂仁2.4g（拌捣鸡内金9g），7剂 六诊∶心虚胆寒，肝郁气滞，遇事则惶恐万状，或惊慌莫措，欲成寐而烦躁不宁，迨醒觉而汗多漆泄。肝胀渐瘥，疼痛不作已有3日，脘腹较舒，所以气分为病将可疏散，体虚症状方兴未艾，则治法不能不星移斗换，着重于调理心肝之法。 处方∶生川朴3g朱茯神12g砂蔻衣各3g仙半夏6g（杵）小枳实3g炒竹茹6g远志4.5g朱灯心1.2g旋覆花9g（包）广郁金6g橘叶皮各4.5g苍龙齿15g（先煎）立（生打）银柴胡4.5g浮小麦15g7剂 七诊∶胁肋之间幽幽疼痛，而心虚胆怯依然如故。寤不成寐，寐则惊悸，醒则汗泄，情绪懊丧，意志颓唐。在肝气言之，仍须调达以顺其性也。 处方∶仙半夏6g（杵）小枳实3g朱茯神15g炒竹茹6g橘皮络各4.5g炒枣仁12g（研）杭白芍6g广郁金6g（生打）浮小麦15g旋覆花9g（包）八月札9g煅牡蛎18g合欢皮12g砂蔻衣各3g生熟谷芽各12g，7剂 八诊∶胆寒已温，心系渐振，寤寐较安，盗汗已止，略动懊恼。久病切忌情志不调，恐增其肝叶撑张。胸胁疼痛已不比旬日是甚。治以调肝安神为主，尚冀旷达为要。 处方∶旋覆花9g（包）代赭石15g（先煎）仙半夏6g（杵）橘叶络各4.5g朱茯神15g远志4.5g炒枣仁12g（研）白蒺藜9g广郁金6g（生打）广藿梗9g夜交藤12g合欢皮12g金针菜15g玫瑰花3朵、丝瓜络9g，7剂 九诊∶脉来左弦于右，肝阳有蠢动之象，内风有掀扰之势;磅礴清灵，头昏目眩，心悸少寐。胸胁疼痛已瘥泰半。再议养血柔肝为主治。 处方∶白归身9g杭白芍6g朱茯苓15g远志4.5g炒枣仁12g（研）夜交藤15g白蒺藜9g滁菊花9g旋覆花12g（包）仙半夏9g（杵）橘皮络各3g生石决24g（先煎）双钩藤12g（后下）苍龙齿15g（先煎），7剂 十诊∶头脑昏眩，目糊耳鸣，寤不成寐，幻梦迷惑。奇恒有亏，督失维护，腰誉酸楚，脉尚虚弦。今可少顾理气，责重于心肝血分之治。 处方∶生打石决明24g（先煎）苍龙齿15g（先煎）白归身9g杭白芍9g紫丹参9g朱茯神12g炒枣仁12g（研）白蒺藜9g杭甘菊9g夏枯草12g明天麻4.5g远志4.5g炒杜仲12g桑寄生12g橘叶皮各4.5g，7剂 十一诊∶经汛适行;胁肋疼痛稍为发作，但不若前之刺攒掣疼。头昏已瘥，寤寐尚安。脉弦趋缓，重按渐觉有力;苔薄思纳。续当养血安神、调经畅气之法。病后尚希善自珍摄。 处方∶白归身9g杭白芍9g紫丹参9g朱茯神12g炒枣仁12g（研）远志4.5g白蒺藜9g旋覆花9g（包）制香附9g泽兰叶9g广郁金4.5g（生打）佛手花2.4g，7剂 【按语】肝气郁结是临床习见之证。苏某之病已有3年之久，迭进养血不滞气、疏气不耗血、虚实并治、标本兼顾之剂，肝气逐渐疏展，营血日见充沛。对苏某之治法，有时养血，有时理气;有时柔肝益心，有时温胆和胃，辨其症状而分别用之。如用全当归、杭白芍、获神、枣仁、远志、紫丹参之养血，而与理气之北柴胡、川朴、广藿梗、佩兰梗、陈香橼豫皮、青陈皮、仙半夏、延胡索之类共用之，既有养血以顾其体虚，又有理气以疏其郁结;理气不用峻攻之物，养血不用滋腻之品。二诊，胁痛引背、呕秽呃逆之气郁为甚时，则以理气疏肝为主治。第九、十诊见晕眩惊悸、耳鸣失眠之血分较亏时，则以养血柔肝为主治;心虚胆寒、惊悸烦躁，则以温胆法为治;胃肠不和、运化不健、纳谷不苏，则佐以生熟谷芽、鸡内金、佛手片之类。由此可知肝郁为病实非平易之证，本例可以为鉴矣。 |
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