肾友：医生你开错药了！医生：没错！

有些时候，肾病朋友会对医生开的药感到困惑：

“这药不适合我啊”

“开错药了吧，这医生是个庸医吧？”

“开这药是不是故意坑我钱的？”

比如这3种困惑很常见：

1.说明书上写着有肾毒性，为何还让我吃？

一些肾友看到医生给自己开的药，说明书上写着可能导致肾损害，就奇怪了：这医生是不是个不负责任的庸医？

有明显肾毒性的药物，比如氨基糖苷类抗生素、马兜铃酸类草药等等，应尽量避免应用于肾病患者，这是个常识。正规药物如果有明显的肾毒性，会在说明书上标注。

但是，肾病患者并不是一定要禁用肾毒性药物。

常引起争议的是CNI（钙调磷酸酶抑制剂），也就是环孢素和他克莫司。这类药具有肾毒性，可能导致肾功能损害；而另一方面，也可以控制肾脏的炎症、降低尿蛋白，防范肾功能进展。

又能导致肾功能损害、又能防止肾功能损害，这药咋这么矛盾？

其实，是治肾还是伤肾，关键在于血药浓度的把控。血药浓度过低，没有效果；浓度过高，就会引起肾损害；只有浓度维持刚好，才可以治肾。

维持浓度是一个技术活，再有经验的医生，也不能保证万无一失。那么医生为啥会选择这么一个肾毒性药物？

环孢素和他克莫司有他们的优势：显效率高，显效速度快，不影响生育，经常可以单药治疗而避免激素的副作用，等等。在免疫抑制剂大家族中，此二者的有效性和安全性都可圈可点。

诚然，医生再有经验，也不能保证万无一失，但在有经验的良医手里，控制好血药浓度，综合来看是利大于弊，肾毒性药物也能发挥治肾作用。

2.我血压不高，为何让我吃降压药？

是开错药了吗？

这种情况一般是指RASi（血管紧张素抑制剂），也就是普利/沙坦类的降压药。

这类药物最初作为降压药被研发出来，后来被发现有肾脏保护作用，从而广泛用于慢性肾脏病的治疗。

有患者疑惑：我血压正常，再吃降压药，吃出低血压怎么办？

其实，所有降压药都有一个规律：血压越高，降压幅度越大；血压越低，降压幅度越小。对于血压正常的患者，降压药的降压幅度并不明显，低血压的风险比较小。

有经验的医生，会从小剂量用起，同时监测血压、肾功能和电解质，如果没问题，再增加剂量，如此一直增加到可耐受的最大剂量，让肾脏得到最大程度的保护。

另外，如果你是年轻人，即使收缩压（高压）被降到了100，甚至90，也不用过于担心。一些年轻人常年都是90/60甚至更低一点的血压，仍然能够满足器官供血，这不是低血压。

3.激素副作用这么大，为什么还让我用？

一些患者不愿意用激素，但医生非要用，抗拒起来，难免对医生有意见。

确实，激素滥用并不鲜见，一些医生不管青红皂白，上来就给肾炎患者用激素的庸医，也是有的。

但激素用好了，也是一个强大的武器。

如果你达到了肾病综合征的诊断标准，那么肾功能进展会很快，激素可以较为迅速地缓解尿蛋白，防止肾功能进展。

如果不是肾病综合征，而是尿蛋白3.5克以下的肾炎，那么是否用激素就需要权衡了。先用中医药和普利/沙坦类药物控制，如果尿蛋白控制不理想，再考虑激素。或是参考病理损伤，有明显的系膜增生、炎细胞浸润、细胞性新月体，再考虑激素。

一味地抵触激素也是不明智的，该出手时就出手。

另外，激素很便宜，没有经济负担。相对于环孢素、他克莫司这些费用较高的药物，以及利妥昔单抗这类费用很高的靶向药，激素的费用相当亲民。

有些肾友抵触激素的副作用。其实，服用激素后，副作用会导致证型改变，有经验的医生，会根据患者的不同证型，用中药减轻激素的副作用。虽不能完全消除副作用，但可以把副作用控制住可接受的范围内，同时不耽误激素阻断肾功能进展的作用。

总之，慢性肾脏病是疑难病，诊疗过程中难免有坎坷，单靠医患任何一方都难以到达胜利的终点。康复之路上，需要医患互相理解、配合。