《伤寒论》结胸证、脏结证、心下痞的区别

128条原文：

问日：病有结胸，有脏结，其状何如?答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名白结胸也。(128上)

注释

结胸：为邪气和有形痰水结于胸膈的病证，以胸膈脘腹疼痛硬满而拒按为主要表现。

脏结：为内脏阳虚，阴寒内凝于脏的病证，在临床表现上有胸膈脘腹的疼痛而与结胸相似，但病机与结胸不同。

这段主讲：论结胸证的脉证特点。

解释：

结胸与脏结在病位及症状上有相似之处，因此须要鉴别。结胸是由于寒邪或热邪与有形的痰水结于胸膈脘腹所致的病证，其证属实，以胸膈脘腹的疼痛拒按为临床特点，因此说“按之痛”。寸脉浮，关脉沉，是以脉来代言结胸的成因。寸脉浮，寸以候外，浮主外邪，故代表邪由外来；关脉沉，关以候里，沉主水饮，代表病人在里素有痰水。寸浮关沉相结合，则是代表结胸证是由外来的邪气和内里的痰水相结而形成的病证，并不是结胸证的临床实际脉象。

第131条原文：

病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞'也。所以成结胸者，以下之太早故也。(131上)

注释

痞：证候名，也称心下痞，指以胃脘部胀满堵塞不通，按之柔软不痛为主要表现的证候。

这段主讲：辨结胸证与痞证的成因。

解释：

结胸与痞证皆由误下所致，但结胸从“病发于阳”误下而来，痞证从“病发于阴”误下而来。

“病发于阳”是指病发于表。表为阳，病发于表，治当发汗。若医者反用攻下，便可能使表邪内陷，入里化热。如果病人体内素有痰水等有形实邪，或攻下导致脾胃功能失调，运化失职，津液停聚，痰水内生，则无形热邪与痰水实邪相结于胸膈，形成结胸。

“病发于阴”是指病发于里，里为阴。病虽发于里，但如果不是腑实证，亦不可攻下。不当下而反下之，必然损伤脾胃之气，使其升降功能失常，气机壅滞，则形成心下痞证。

“所以成结胸者，以下之太早故也”一句，进一步强调结胸发生之前，虽然可能有实邪在里，但决不可下之太早，下之太早，邪气乘机内陷，反而促进了结胸的形成。当然形成结胸以后就可以泻热逐水破结了。至于痞证的发生，其原发病本属里虚，毫无可下之理，形成痞证之后，在治疗上也不用下法，故原文不言下之迟早。

误下虽然为结胸的重要诱因，但临床上多有不因误下而形成结胸的情况。故对于结胸的诊断，不可拘泥于是否有过误下的病史，当以脉证表现为凭。

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