手把手教你：腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）

什么是腹腔镜腹股沟疝修补术？

腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，更低的疼痛不适率，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。今天，小编将演示电刀在分离解剖层次中的应用。

技术要点

1、辨认韧带

（1）脐中韧带：位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹。

（2）脐内侧韧带：覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间。

（3）脐外侧韧带：覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。

2、分离疝囊

斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。

斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。

腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6~8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。

同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。

直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。

股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。

3、分离腹膜前间隙

腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6~8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。

4、平铺固定补片

通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。

补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。

双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。

通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。

5、关闭腹膜

可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。

手术流程

来源丨医梯研习平台

作者丨ET