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夏天到了，大家纷纷用起了空调来消暑，但是小心长时间呆在空调房内可能患上军团菌肺炎。最近我们接诊了1个临床表现特殊的病例，介绍给大家。（以下内容希望专业人士一定耐心看完，而非专业人士可以看完病例后直接跳到最后看我的一些感悟）。 患者是一名19岁的男性，因“发热伴咳嗽6天”入院。6天前出现发热，次日至当地卫生院就诊，测体温38.5℃，伴咳嗽，予门诊抗感染、补液等治疗（头孢类药物）3天后体温不退，最高达39.1℃，期间出现水样便；后至当地医院就诊，查血常规+CRP示白细胞5.05×10^9/L,中性粒细胞84％，CRP 53.85mg/L；考虑“感染性发热、肠炎”，予“头孢呋辛钠1.5g BID”静接抗感染，患者发热、咳嗽咳痰、腹泻未见明显好转，故来我院就诊。 入院体检：T：38.8 ℃，脉搏 82次/分，呼吸20 次/min，血压122/81 mmHg，神清，精神软，左下肺语颤增强，叩诊浊音，听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿罗音。心率82次/分，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，无双下肢浮肿。
临床分析：患者年轻男性，以高热、咳嗽为主要临床表现，伴有明显的肺外表现，如腹泻、肌肉酸痛。查体发现与体温不成比例的相对缓脉。血白细胞不高但CRP增高明显，低钠低氯血症和肌酸激酶明显增高；血PCT略微增高，CT显示为大叶性肺炎。肺炎的诊断成立，问题是病原菌是什么？ 肺炎链球菌肺炎：经典的大叶性肺炎是由肺炎链球菌所致，但通常有咯痰特别是铁锈色痰，血白细胞增多伴中性比例增高，心率会随体温增高明显增快。 金黄色葡萄球菌：金葡菌通常也有高热症状，但白细胞通常增高非常明显伴有明显核左移，影像学上呈现多发病灶，且病灶很快进展出现空洞。 支原体肺炎：临床表现非常类似军团菌肺炎，也可以表现为干咳、发热和肺外症状，但是CRP通常不会明显增高，肌酶和LDH通常不会增高。 军团菌肺炎：此类肺炎通常多出现在夏季，临床表现有高热、干咳以及较多的肺外症状，包括腹痛腹泻、纳差等消化道症状和精神症状；实验室检查中可见明显的高血CRP、低钠血症、血小板下降、心肌酶谱增高等。因此本患者基本符合军团菌肺炎，给予莫西沙星治疗后四天，患者体温正常，咳嗽明显好转，消化道症状缓解，CRP明显下降。 军团菌肺炎的历史：第一次报告就是在美国费城一次退伍军人会议上发生的，临床表现为高热、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛，第一次大规模的爆发导致182患病住院，29人死亡，死亡率高达16%。当时这一事件震惊了欧美国家，特别是这一次感染的病原体还对b酰胺类药物不敏感，是一个人类当时还不知道的微生物。 军团菌由58个型和3个亚型组成，所有这些细菌都是从水生环境中分离出来的，在人类可导致30种感染性疾病，以下呼吸道感染为主。军团菌是革兰氏阴性细菌，有严格的生长要求，因此培养阳性率并不高。 军团菌肺炎目前的诊断方法包括采用痰培养或者痰标本的PCR检测技术，以及尿嗜肺军团菌抗原检测，但问题在于这些检验敏感性低，且尿抗原检测只能检测血清型1型的嗜肺军团菌，因此也导致了现在在临床中能够明确诊断军团菌肺炎的病例非常少。但是军团菌肺炎并非是一种罕见疾病，根据美国和加拿大的统计，军团菌肺炎的发病率有上升的趋势。据统计，在社区获得性肺炎中，军团菌肺炎占到2%-9%。来自美国的数据，军团菌病已从2000年的2.9例/百万人口，上升到了2009年的11.5例/百万人口，而且本病具有明显的季节性，62%的病例出现在夏乳和早秋。24%的病例是与旅游相关的，只有4%有明确的爆发和可能的群集性，97%诊断的病例是通过尿抗原测试获得的，而只有5%是通过培养明确的。而由于我国目前缺乏尿LP抗原检测，有大量病例漏诊，也导致广大医务工作者对本病的认识不足。 军团菌肺炎的临床表现，包括有发热超过38.8度（67-100%）、咳嗽（41-92%）、寒战（15-77%）、呼吸困难（36-56%）、高热体温超过40度（21-62%）、神经系统异常（38-53%）、肌痛和关节痛（20-43%）、腹泻（19-47%）、胸痛（14-50%）、头痛（17-43%）和恶心呕吐（9-25%）。
从这张图中，我们可以看出，军团菌更容易在男性发生，呼吸困难和精神症状及发生率高，但消化道疾病与肺炎球菌肺炎和支原体肺炎相当。实验室方面，C反应蛋白明显高于支原体肺炎和肺炎球菌肺炎，肝酶和乳酸脱氢酶也明显增高，而血钠则下降。因此这篇文章提出高热、高的CRP水平、LDH增高、血小板减少、低钠血症和干咳是支持军团菌肺炎的6个重要因素。不过从上表我并没有发现血小板数量在这三类肺炎中的差别。 那么是不是军团菌肺炎是不是一定要具备这些临床特点呢？或者说假设如果病人是符合这六条是不是我们就能直接判断为军团菌肺炎呢？要知道临床工作中也同样讲究严谨、量化、标准化，那么在2008年Cunha医生提出了一个量表叫Winthrop大学医院权重修改系统，在这个系统中不同的临床表现和实验室检查结果的权重不一，然后将这些临床表现权重相加得出的分数来大致判断。
这上图表可以看出总分大于15分军团菌肺炎的可能性非常大，而小于5分则基本可以排除。同时在这篇文章中作者还对住院期间的各项化验室指标变化做图表显示。
上图从左到右分别显示了CRP、血沉、血磷、肝酶、肌酸激酶和铁蛋白的变化趋势，非常直观。 2017年日本的学者对这个评分系统做出一次回顾性分析，比较了5个军团菌肺炎和13个肺炎球菌肺炎病例，结果发现两者的评分存在着很大差距。只不过这项研究纳入的病例数太少，说服性不够。
当然你可能会提出这种量表比较适合做医学研究，但在急诊室和重症监护室为了迅速判断或者排除军团菌肺炎就不太方便了，那有什么更好的容易记忆的指标来帮助我们诊断军团菌肺炎吗？2008年同一年Fiumefreddo等人在《BMC pulmonary medicine》里发的文章
文中还有个数据帮助我们理解确诊军团菌肺炎的微生物学方法，我们都知道军团菌难以培养是确诊该病的最大障碍，而尿抗原检测是我以前听说最好的办法。但是军团菌是有很多种亚型的，尿抗原检测只能针对血清型I型，对其他类型无效。对于非嗜肺军团菌和其他类型军团菌而言呼吸道标本的PCR方法是最好的检测手段。
经过一系列计算得出了6个指标来诊爆炸性军团菌肺炎，且每个指标的特异性和敏感性都差别很大，更直观的可采用ROC曲线来看。从中可以看出采用联合诊断的方法最好。
当患者符合6条标准中3条以上我们才有把握诊断军团菌肺炎，而4条以上基本上诊断就没有问题了。
再看另一篇发表于《美国医学杂志》2014年的文章，
首先当然还是人口学情况，整体看军团菌肺炎所累及的患者年龄偏轻，男性比例较高（不过我奇怪为什么研究的人群最低年龄也有53岁，似乎不完全符合临床情况）。年龄大了自然基础疾病也就会多一些，但有趣的是军团菌肺炎的病人基础疾病的比例要明显低于其他肺炎，当然有些并没有统计学差异（糖尿病、脑血管病、肿瘤）。至于为什么会如此我也不理解。
临床表现上，似乎干咳又不是军团菌肺炎的特点，只有高热仍然是军团菌肺炎的最大亮点，所以对于夏天和早秋时节，高热的肺炎患者我们一定要警惕军团菌的感染。但是和传统认识的相对缓脉不一致的是这里的军团菌肺炎平均心率并不低，达到了110次/分，所以说相对缓脉是一个特点，但并不是人人都具备。 实验室检查中CRP和PCT均明显高于其他肺炎，血钠明显低于其他肺炎再次成为我们要关注的三项实验室检查，其他还有血乳酸脱氢酶增高、血小板减少虽无统计学意义，但对于临床判断还是有一定价值的。至于白细胞总数，军团菌肺炎也是增高的，从数据上与其他肺炎无太大差别。
军团菌肺炎从临床表现来看，总是给人以重症肺炎的感觉，但科学地进行临床评分相对其他肺炎患者他还算是偏轻的，从这一点来看，直觉往往具有欺骗性。 而军团菌肺炎的住院时间和死亡率相对其他肺炎来说是相对短和低的，因此在预后方面军团菌肺炎要好于其他肺炎。不过我惊讶于普通肺炎的死亡率高达10.7%,这和我们的直觉大相径庭，可能的原因是在国外住院的肺炎门槛要高一些，病情本身就比较重。
根据以往判断军团菌肺炎临床最有力的六个指标中，倒底哪些的临床意义最大，我们如何来排座次呢？从单变量分析结果来看，CRP无疑是拔得头筹，其AUC曲线达到0.78,其次是LDH、血钠水平、体温、血小板计数，而干咳的价值最低，从P值来看对区分军团菌肺炎和其他肺炎意义最小。从多变量分析角度看，CRP、血钠水平和体温超过39.4度是最有意义的，所以我们分析病情时要抓大放小，抓主要矛盾而放次要矛盾。 当然我们看这六个标准，具备越多我们诊断的把握就越大，从下图可以看出，至少要具血三个以上才有把握诊断军团菌肺炎，5个以上那基本上临床诊断就没问题了。
根据以上学习的文献资料，本例患者中高热（T>39.4度）、干咳、CRP高、血钠低、LDH高、血小板低，6条全部符合，因此临床诊断军团菌肺炎完全成立，虽然我们无法获得病原学的证据。患者对于b内酰胺类药物治疗无效，经过莫西沙星治疗才有效。 通过以上学习，我觉得有以下几点感悟，我们中国医生经常说我们见的病人数多因此我们的经验比外国医生更足，中国的老百姓也更愿意去找那些看起来更老的医生。但是在一个统计学主导的时代，一个用算法进行管理的时代，我们更应该潜心研究，对临床资料加以系统的归纳整合。然后用算法来指导我们的临床实践，而不是盲目的用药。对一个临床表现已经非常明显提示军团菌肺炎的病人，还给予头孢类药物甚至碳青酶烯类药物治疗，不仅浪费医疗资源，还延误病人的病情。 虽然我们接触国外的指南也有近20年的历史了，但是不管哪一级医院，还是有很多医生不习惯遵循指南来指导临床工作，很多人不知道指南从何而来，根据什么来制定的；也缺乏主动学习的习惯和能力，特别是在统计学这块我们的短板就更加突出了。我个人在临床工作的时间越久越有这样的体会，那就是我们的临床工作整体还是太粗糙，我们要学习的东西太多，但有时又不知道从那里获得相关的知识。 我个人认为，作为临床医生就要从临床实践入手，抓住一个典型病例，收集相关的文献阅读，通过读书笔记来深入理解而不要流于泛泛之谈。其次要和比自己水平高的同道多请教和交流，从而获得启发和领悟，但也不能简单盲目地相信，而是带着质疑和批判的态度。最后掌握统计学方法仍然是我们在新时代提高临床能力的很重要的途径，看书、听讲座、上网搜索相关知识都是我们的好帮手。 |
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