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患者，男性，45岁，因“声音嘶哑、构音障碍”于2001年就诊本院，予头颅核磁共振（MR）检查示“枕大孔区占位”，患者拒绝手术治疗，到外院行伽玛刀颅脑放射治疗后，症状得到明显缓解。此后每年行头颅MR复查，显示肿块逐渐缩小。2004年患者再次出现颈部酸胀感，无肢体麻木无力，在外院诊断为“颈椎病”进行颈椎牵引治疗，症状未得到改善，在本院经头颅MRI检查后示“枕大孔区肿块明显增大，颅外椎管内出现占位病灶，颈静脉孔扩大，局部骨质破坏，内见一实质性软组织肿块影，延椎间孔生长，第1、2颈椎水平椎动脉被肿块包绕，肿块与颈内动脉之间隙尚清晰。”再次到外院行伽玛刀颅脑放射治疗，但此次症状缓解不明显。既往体健，个人史及家族史无特殊。血常规、生化、血肿瘤指标均正常，胸片、上腹部及泌尿系统B超均正常。2005年4月在本院进行了全麻下的颈椎C1~C3硬脊膜外椎管内肿瘤切除术，术中发现枕大孔与颈1间隙以及颈2~颈3间隙均有肿瘤组织突出椎管，张力增高。颈1和颈2左侧椎板被肿瘤浸润破损。术后病理示血管周细胞瘤。术后7年间患者又进行5次放射治疗和1次伽玛刀治疗，病情尚平稳。 2012年7月25日患者无诱因下突发头晕，伴恶心呕吐2次，饮水呛咳，但无肢体抽搐、耳鸣眩晕、头痛，再次就诊本院。查体：血压118/77mmHg，脉搏96次/分，呼吸20次/分。颈抵抗，克氏征阴性和布氏征阴性，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌左偏，左侧舌肌萎缩；左眼闭合不全。右侧眼睑口角不自主抽动，四肢肌力和肌张力均正常。眼球活动自如，无眼球震颤。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及细小湿罗音。血常规和生化检查以及肿瘤均在正常范围内；上腹部B超显示肝脏多发低回声团块；甲状腺B超显示甲状腺右侧叶多发结节；头颅MRI示蝶窦、斜坡、岩尖、左侧桥小脑区、颈4平面椎管内硬膜外可见多发肿块影，增强后可见外周强化，内部见不规则扭曲的血管影（见图1、2）。胸部CT示两肺多发结节和肿块影，边缘清楚、内部密度均匀，少数直径＞5cm，以两下肺为主，纵隔淋巴结无肿大(见图3-6)。在CT引导下行经皮肺穿刺术获取肺组织，组织病理显示高密度的肿瘤细胞聚集，大小较一致，细胞间可见扩张血管，其间肿瘤细胞周围有丰富的网状纤维围绕；免疫组化示波形蛋白（+）、CD34(+)、结蛋白灶性（+），EMA(-)、S-100(-)，诊断血管周细胞瘤(见图7、8)。结合影像考虑为颅内血管周细胞瘤复发伴肺部和肝脏转移。患者明确诊断后自动出院，随访一年后死亡。 【讨论】 脑膜血管周细胞瘤（简称HPC）是一种少见的中枢神经肿瘤，约占所有原发性中枢神经系统肿瘤的0.4%，其与脑膜瘤的发病率之比是1：40~1：60，平均发病年龄为43岁，男女发病率之比为1.4：1[1]。发病部位主要位于颅内，少数位于脊髓；通常与硬脑脊膜相连。临床表现多样，与病灶的部位相关，部分患者可以表现急性颅内出血；本患者也因肿瘤复发的部位改变而出现不同的临床表现。脑膜血管周细胞瘤在CT和MRI上边界清楚，附于硬脑膜，边缘光滑或呈结节状，增强后可以强化，瘤周存在细胞溶解性骨质破坏，一般无钙化[2]。 脑膜HPC主要需与脑膜瘤进行鉴别，病理上表现为大小较为一致的细胞无特定的排列方式，胞浆不明显，伴大量小血管腔和致密的网状纤维，其中最主要的特点是丰富的网状纤维包绕每一个细胞。尽管HPC形成明确的包块，它们仍可以侵犯或破坏周围骨组织。免疫组化中波形蛋白、Leu-7和CD34阳性，结蛋白灶性阳性；与脑膜瘤的区别在于HPC无上皮膜抗原（EMA）阳性细胞，S-100蛋白和典型的内皮细胞抗原如VIII因子相关抗原也为阴性[3]。另外血管内皮生长因子VEGF-A在HPC上调，内皮细胞VEGF受体-1和2也上调，提示该肿瘤存在旁分泌的作用模式，有可能影响治疗策略。 本病最大特点是容易复发和转移，通常在病灶全切术后的40~70个月内复发，容易转移的部位是骨、肺、肝，在术后15年有64%~68%病例出现转移，通常在诊断后的63~99个月出现远处转移，转移后平均存活时间为2年[4]。例如本例患者在10余年时间里多次复发，且出现肺和肝等多处转移。肺部转移表现是弥漫分布的大小不等的结节，内部密度均匀，部分可能融合，但纵隔淋巴结通常没有肿大，表明这种转移以血道转移为主。PET/CT通常显示原发病灶的FDG18摄取率并无增高表现，而转移病灶的表现报道不一[5]。 目前本病的治疗方案主要为手术切除加局部放疗，手术是目前最重要的治疗手段，但术中容易出血，也不能防止复发，有报道术前进行肿瘤的栓塞治疗可能有助于减少复发。立体放疗用于控制小肿瘤，包括残存、复发和局部转移的肿瘤，可以延缓复发时间。另外对于某些较大肿瘤，术前放疗也有助于减少血管通透性，有助于术中彻底清除肿瘤[6]。化疗对于本病的地位尚不明确，包括药物的选择、剂量、使用方式以及疗程，阿霉素单独或者联合应用是最有效的方式，有报道有12例患者中完全和部分缓解率达50%。随着靶向治疗的发展，有越来越多的关于使用血管生成抑制的药物治疗HPC伴发转移的病例，如sunitinib是VEGFR、PDGFR和纤维母细胞生长因子的酪氨酸酶抑制剂，具有抗增殖和抗血管的属性，有不少病例报告中都显示出抑制转移灶生长的特性[7]。 本病虽然容易复发和转移，表现为恶性肿瘤的特性，但是生存时间却相对较长，如在Mayo临床中心报道了一组38例中枢神经系统的HPC，5年的生存率达93%，5年无病生存率达83%[8]。 参考文献 [1] Fredriksson F, Nordborg C, Hallen T, et al. Haemangiopericytoma presenting with acute intracerebral haemorrhage - a case report and literature review[J]. Acta Oncol,2013,52(4):753-758. [2] 安杰，邱士军. 中枢神经系统血管周细胞瘤的高场MRI诊断[J]. 实用放射学杂志,2011,27(1):30-32. [3] Paul Kleihues Webster K. Cavenee. WHO肿瘤分类系列：神经系统肿瘤病理学和遗传学[M]. 第1版. 北京:人民卫生出版社,2006.223-227. [4] Panda A, Dayal Y, Singhal V, et al. Haemangiopericytoma[J]. Br J Ophthalmol,1984,68(2):124-127. [5] Chan W S, Zhang J, Khong P L. 18F-FDG-PET-CT imaging findings of recurrent intracranial haemangiopericytoma with distant metastases[J]. Br J Radiol,2010,83(992):e172-e174. [6] Jalal A, Jeyasingham K. Massive intrathoracic extrapleural haemangiopericytoma: deployment of radiotherapy to reduce vascularity[J]. Eur J Cardiothorac Surg,1999,16(3):378-381. [7] Delgado M, Perez-Ruiz E, Alcalde J, et al. Anti-angiogenic treatment (sunitinib) for disseminated malignant haemangiopericytoma: a case study and review of the literature[J]. Case Rep Oncol,2011,4(1):55-59. [8] Ecker R D, Marsh W R, Pollock B E, et al. Hemangiopericytoma in the central nervous system: treatment, pathological features, and long-term follow up in 38 patients[J]. J Neurosurg,2003,98(6):1182-1187. 附图 图1 颅脑MR横断面示颅内多发边界清晰的球形影，增强后可见个带环形强化，内有不规则密度增高的钙化影。 图2头颅MR矢状位 图3、4胸部CT肺窗示两肺弥漫分布大小不等类圆形结节影和少量肿块，边界清楚。 图5、6胸部CT纵隔窗显示两肺弥漫大小不等结节，密度均匀，与肺窗相比体积略小，纵隔淋巴结无肿大。 图7高密度的肿瘤细胞间可见扩张血管。（HE染色，低倍）。 图8 免疫组化示肿瘤细胞和内皮细胞CD34阳性。 |
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