【原】关于咳嗽的几点思考（3)--上气道咳嗽综合征与鼻后滴漏综合征

在开启今天话题之前，我想问大家一个问题，你认为这几种慢性咳嗽，哪一个程度最剧烈？在没有药物治疗的情况最难以控制？在看过了很多咳嗽病人之后，我的总结是：上气道咳嗽综合征。

要先说明这个问题，先举一下我自己的亲身经历。这是在去年10月底11月初时候我因为到外地学习，没有携带鼻喷剂和惠菲宁，在那里受凉后出现鼻炎的症状，我只好用泰诺用于缓解药物。很快地症状逐渐加重，咳嗽由轻到重，在发病第7天到第10天，虽然我一回来就马上吃惠菲宁，咳嗽仍然很厉害，以至于夜间都难以入睡。再后来多种药物联合服用的情况下，症状才逐渐得到改善。在此期间我观察过自己的咽喉情况，见到咽后壁大量分泌物。

所谓感同身受，正因为有这样的经历，所以我非常理解病人生病状态下的不适、痛苦以及某些病人的难堪（例如有些女性病仍咳嗽剧烈会出现漏尿），也正因为如此我也希望辛苦求医的病人能早日摆脱烦恼和痛苦。那么为什么上气道咳嗽综合征/鼻后滴漏综合征的咳嗽会如此厉害呢？

请大家回想一下打喷嚏的经历吧！试问：如果要打喷嚏的时候有几个人能够忍得住呢？其实UACS的咳嗽也有些类似，至于机制有这么几个假说：

问题来了，UACS/PNDS虽然非常常见，但也是非常容易漏诊和误诊的慢性咳嗽，我在门诊以及网络平台上所遇到的诸多问题之中，发现很多这样的病人被误诊了，导致不必要的痛苦和经济上的耗费。UACS/PNDS的诊断治疗上有哪些困惑呢？第一个困惑就来源于诊断本身，鼻后滴漏综合征（PNDS）非常形象，也很直观，就是当病人有鼻塞流涕的症状，有体位相关的咳嗽，以及咽后壁看到分泌物都是诊断PNDS的直接证据。但是厅临床工作中，很多病人可能并没有鼻子的症状或者不明显，咽后壁也没看到分泌物，这个时候诊断上就会有些难度了。另外很多鼻炎的病人，明明咽后壁有很多分泌物，但是他们咳嗽却并不严重甚至没有。根据流行病学调查，在欧洲和美国报告UACS/PNDS的比例很低。而日本更是有自己的新概念--鼻支气管综合征（SBS）和变应性咳嗽（AC）两个概念。

那么，上气道咳嗽综合征还有什么机制来解释呢？目前认为还有炎症假说和咳嗽高敏综合征。不过，UACS/PNDS诊断上存在着一些困惑，例如在我日常临床工作中发现本病被误诊和漏诊的比例相当高，其中既有客观因素也有主观因素。客观因素在于本病并没有一些客观指标来帮助诊断，更多的是靠病人所提供的病史和医生依靠自己的经验来判断。那么既然本病更多的是依靠医生的主观经验判断，那么就会存在由于医生和患者因主观认知而导致的信息偏差。

举例，病人提供信息有偏差，比如有些患者在描述症状的时候会有意有意地忽略鼻炎的症状，除非医生主动询问。其次不少医生查体时忽略了咽后壁的检查，其实咽后壁是否有分泌物对于我们诊断UACS/PNDS是非常有用的体征。第三，这类患者不少在流涕与咳嗽时间上常常缺少一致性，不少人先流涕后咳嗽，咳嗽剧烈时流涕鼻塞等症状反而不明显。第四，少部分患者服用惠菲宁后症状也未有改善,具体原因不详，本人猜测可能与咳嗽高敏反应有关，其中一个重要因素就是没有及时用正确的药物所导致的。

在治疗方面，UACS/PNDS治疗上也存在着一些困惑需要解释。例如，我们通常的标准治疗对此类病人治疗有时候效果并不理想，要分析时不要急于否定治疗方案，要细心进行分析。例如结合本人的临床所遇到的情况，我们在询问患者时要注意两点：（1)患者用药方式是否正确，在不少患者中存在鼻喷剂使用不当导致治疗效果不理想的情况；（2)部分患者并未甩用惠菲宁，主要原因是此药口味不好。

另外在治疗UACS/PNDS方面存在争议的两大问题：（1)对于没有流涕的患者是否要用鼻用激素治疗？（2)对于咳嗽剧烈的患者有没有必要用雾化治疗呢？对第二个问题从临床治疗实践看是没有必要雾化的，主要原因在于UACS/PNDS主要是鼻腔分泌物对咽喉的刺激，因此减少鼻腔分泌以及清除分泌物是关键，抗炎的治疗很弱。对于第二个问题争议较大，不少患者也会有抵触情绪，那么我们来看一下相关文献吧。

在2009年出版在《呼吸医学》杂志上的一篇文章是研究在PNDS的患者中用鼻喷剂对于控制咳嗽的效果。

文章的纳入和排除标准如下：

研究方案如下：

最后分析的结果如下：

如果大家对上面的这些图表看不明白的话也不要紧，用简单的话说就是

而结论就是PNDS患者只要有咽后壁粘液感，即使没有明显鼻炎症状，也是可以使用鼻喷剂的。