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医生写病历是日常工作的重要内容之一，也是体现医生个人业务水平和医院业务能力的外在表现。但是令人遗憾的是在现在不论什么级别的医院，病历普遍都不太令人满意。而关于书写病历的问题，我之前的文章也提到过，也在某论坛发过引来激烈的交锋。对于年轻一代的医生，我觉得首先要让他们了解一下病历的演变过程。 其实，不论是中国还是西方，传统医学里都有关于病史的描写。例如古希腊的希波克拉底写的《论流行病》记载一种疾病：“这种热病的患者通常有口腔溃疡、疼痛，生殖器排出物过多，器官内外疼痛且出现肿块，鼠蹊部有肿胀感等症状。双眼水肿、发炎、流泪，眼病呈慢性过程并且有疼痛感。起于眼睑，弥漫到眼的内外，导致很多患者的视力受损。还有出现在其他部位的疮疡，特别多见于生殖器。”两千多年后的今天，我们仍然可以根据其记录对这一病例进行分析诊断，很可能是“白塞病”，特点就是眼、口、生殖器三联的病变。 但是作为对比，中国传说中伟大的医生扁鹊留下的看病传说，几乎没有疾病本身的描述。见蔡桓公，立有间，望一眼，就说蔡桓公病在腠理。究竟蔡桓公的症状是什么，面色如何，全然不知。看赵简子，“扁鹊入，视病，出。”六个字，更简单，完全不知道赵简子的病情症状。中医传统似乎把这种简略的观察看做牛逼的象征。 到了近代以来，病历的书写规范化以及对于病历收集整理，促进了近现代临床医学的发展，北京协和医院作为现代医学在中国开创的代表，一直以来都是以“病历、图书馆和老教授”三宝闻名于中国医疗界，而其中病历排名第一。由于病历书写全面、资料完整，协和的病历成为了我们挖掘数据和总结分析的宝库。我们以中国妇产科的奠基人林巧稚医生为例，看看那个年代好医生写的好病历是什么样子的。 让我们再来仔细研究下林巧稚大夫的手书病历。 从病历上来看，这份病历写于1946年、林巧稚大夫在北平中央医院坐诊的时候，记载的是一名王姓女子的病情。 根据基本病情介绍，患者曾经在其他医院被误诊为子宫肌瘤，到了林巧稚大夫这里，被确诊为卵巢囊肿，并做了手术。 病历共有5页，一半中文，一半英文，两相对照，一丝不苟。且不论是中文部分还是英文部分，书写都端正工整，一目了然。 整份病历看下来，简明扼要，句句都是重点。不像现在的病历，虽然都很全面，但反倒经常没有重点。全篇病历一丝不苟的书写，这种“细节处见真章”的风范真的让人由衷敬仰。 上图是病历中的“患者知情同意书”。上面写着：“因有应刀割医治之症，本人与亲族情愿按照医院施行手术，倘有意外生命危险以致死亡等情发生，届时与贵院并施手术医士无干，所具是实。”后面还签署着患者本人及“亲族人”的名字，落款时间是民国三十五年三月四日。 改革开放初期，医疗事业恢复，病历书写仍然是体现一个医院总体实力的体现，以下面一个出院小结为例，可以看出医生用一页纸将有些复杂的病史描述得非常清楚，而且主要的化验和检查结果也都很有条理地记录，并记录了临床分析的要点，以及出院后用药和注意事项。唯一有些不足的地方是没有分段。 我曾在实习和工作初期借阅以往的病历的时候还看到过医生在病历里用图表来直观地反映临床所见，比如手术大致的术式、胸片的影像表现，现在基本上见不到了。实习和工作之初还是手写病历，当年写病历首程通常不超过一页，复杂一些的也要控制在一页半以内，超过两页的极少，主要是靠人工手写，能简单尽量简单，抓要点写，否则一天写个五六个病历岂不累死。而且手写病历一旦写错，涂改采用小刀片刮或者用胶片涂抹,又麻烦也不符合法律要求；而且一页纸不能超过三个地方涂改，否则就要重写 。现在如果让现在同学们每天手写一份病历可能都可能要崩溃 。 当然，手写病历最大的问题是如果医生的笔迹如果不清楚，会影响医生的交流，以及造成一些不良事件，例如开处方如果书写不清楚，药房拿错药或者剂量弄错的事情以往时有发生。我的同事中有些人也因为字迹不清受到过处罚。进入21世纪，各地各级医院陆续开始普及电子病历系统，由于其具备模板功能和各种导入功能（导入化验检查、会诊单），为临床医生书写病历节约了大量的时间，而且具有容易修正的作用，再也不用因为书写错误而重写了。 但是随着电子病历的普及化，也产生了新问题，而这些问题在各级医院都普遍存在，我总结有以下方面： 一、病历书写模板化后不主动对内容进行修改，甚至大量存在复制粘贴的现象。由于电子化操作所带来的便利成为不少人偷懒的机会，于是我们的病程中，有大量重复的缺乏实质性内容的文字充斥着我们的病历。首程常常2-3页，认真一看有价值的内容没有多少。出院小结四页纸之多也比比皆是，也不管其他医生能不能看明白。大病历当中个人史和家族史往往没人去问，也不关心，常常会看到70-80岁的患者家族史中还写着父母体健这样搞笑的事情。而不少与吸烟相关的疾病中，吸烟史都保留着“无烟酒嗜好”这样的模板内容。 二、病历是体现临床思维最主要的载体，但目前的电子病历体现不出应有临床思维。从“诊断依据”的病历记录看，建立在基本理论、基本技能和临床逻辑基础之上的临床思维已经全面崩毁，几乎所有的基层医院以及不少大医院都不能免，我们的规培医生似乎根本就不懂什么叫“诊断依据”。比如“异位妊娠”，它的诊断依据本应该简简单单：有停经、腹痛、阴道出血三联征，HCG阳性，超声见到宫腔外妊娠囊或胎心搏动。就够了。可是，我见到的是把全部病史复制一遍：1、患者某某某，女性，多少岁；2、阴道流血多少天；3、既往乙肝结核等病史；4、体检：从体温脉搏呼吸血压到一般状况、心肺腹、四肢的全部体征；5、所有的化验结果包括乙肝两对半；6、超声检查结果“见上”。这些与“异位妊娠”有一毛钱关系？ 比如“心力衰竭”，它的诊断依据应该是：有劳力性呼吸困难症状、有体循环淤血征（下垂性压陷性水肿、颈静脉充盈、肝颈征阳性等）、心肺阳性体征、影像学心电图心功能等检查阳性结果。可是，我见到的也是从患者某某某开始，包括主诉、现病史、既往史、体检、化验、检查等等，无删节的全部病史资料。诊断依据是病史资料中可以逻辑上支持诊断的证据，而不是全部的病史资料。即使没有受过诊断学教育的外行，也不可能不懂这个过于浅显的道理。电子病历的复制黏贴功能无限助长了医生的惰性，而上级医生也基本上不看下级医生写的病历，更谈不上审查和修改。久而久之，医生的临床思维必然崩毁荡然无存。 三、病历格式的僵化。病历需要格式，比如在日常病程中我们需要记录当天患者的症状、体征、化验检查结果，并在此基础上进行诊断分析和用药调整的理由。但是不少人病程中的内容，特别是体格检查的内容从不调整，入院时肺部湿罗音，出院后仍然有湿罗音。入院时心率多少，出院后心率也是一样。这里我觉得可以借鉴一下美国式的病历，他们采用一天一页的表格式病程，将症状、体征、化验和诊断、治疗等信息模块化记录。 其实，从根本上说，病历写不好，是对临床工作不重视，病历重要性认识不足的表现。病历要写好也并没有什么大道理和技巧，只要如实记录，按条理书写，不要遗漏即可，并非一定要什么高深和、优美的语言。 |
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