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随着2020年的到来，新的医保目录已经横空出世（医师须知！明年起，这些药将不能报销或使用！（附详细名单）），而这张医保目录将会引发医疗行业的巨大震动，很多同道表示自己已经不会用药了，也有同道发到朋友圈说：“别怪我没你用好药。”而年底不少医院已经配不出进口药和合资药，甚至有些昂贵的药物已无存货。国内医保的“4+7”大量采购也将在明年全面铺开，医疗相关疾病组（DRGs)的支付模式推开，医院、医生和药品生产流通环节的所有人员都将面临着新的挑战和机遇，我们应该如何认识并迎接这样的变化呢？ 首先，我们要对这次变局的产生的时代环境有一个基本的认识，就是中国社会大环境和医疗界内的小环境都在发生根本性的变化。以往三十年，中国经济是持续高速增长，相应带动了医疗行业的快速增长，虽然这样的增长带来了民众享受高质量的医疗保健，和医院大发展，医生收入相应的水涨船高，但也存在发展粗犷、医疗服务不够精细的问题。这些问题带来了很多医疗和社会问题，也到了必须要解决和处理的时候。 第一，医保管理水平低下。以往的医保只是提出大致的几条线，例如平均住院日要控制在几天以内，因此有不少医院医生迫于这样的压力，就不得不收治一些轻症的完全可以在门诊治疗的病人，同时又由于中国不论什么级别的医院都在扩建，导致床位数过度膨胀，又要为了床位使用率增加住院人次。这样一平均就可以降低平均住院日，也可以保障床位使用率。其实这样做，一来无端增加医生的工作量不能保证工作的质量，二来还增加了医保的支出，三来增加病人的负担，想想都是得不偿失的事情。明年开始的DRGs有可能可以减少此类现象的发生，因为对于轻症的病人的DRGs分值很低，对于大医院来讲就没有太大的收治价值。这样就会逼迫大医院的管理者和从业者提高业务能力，开展新技术新项目，提高疑难杂症的诊治水平。当然医院降低收住院的门槛还有一个重要原因是国内不少地方的医保支付还存在住院才能报销或者多报销的恶习，而不是根据具体情况进行报销。这也就是在美国基本上癌症化疗的病人只要在门诊化疗就可以，而在中国绝大多数地方仍需要办住院治疗的原因所在。 第二，医生的价值在既往的医保管理下没有得到过充分的体现。中国大陆的医保支付是以围绕检验检查来开展的，你用得高档的设备，那么支付的费用也就相应增高。我们不是说不能用高档设备，而是应该合理使用。支付给医生的诊疗费长期维持在低水平，因此不少医生不由自主地开各种检查检验单，临床基本技能却在不断地弱化。这种弱化体现在询问病史不全面不认真不系统，查体敷衍了事，缺少临床思维训练。我一再说，医生应该做检查检验的主人，而不是它们的奴隶。有时候如果没有临床思维的提升和临床技能的不断积累，可能做了很多检查，也未必能给病人解决问题。目前以三明为代表，逐渐提高了医生的诊疗收费，例如门诊挂号费甚至超过了杭州这样的大城市。在药品零差价、检查费用又大幅度控费的情况下，大幅度提高医生的诊疗收费迫在眉急。只有这样，才能让医生回归其价值取向，更重视临床基本功的训练和临床思维的培养。 第三，临床用药问题的思考。长期以来，中国医生的用药没有严格根据国际遵循的临床指南来用药，特别是大量中成药注射液的滥用令人发指。还有一些所谓的免疫调节剂和免疫增强剂，如胸腺肽据说在中国的销售量是全球的九成以上，国际医学界到目前为止仍然没有承认其在治疗肿瘤中的价值，近几年来虽然中国大陆陆续有一些关于胸腺肽的文章发表，但是由于证据水平低，仍没有进入到指南中。更不用说以往大量的中成药注射液的使用，不仅没有循证医学的证据，反而在临床上给病人带来伤害的事件屡屡发生。近几年来各地大医院已经停用中成药注射液，不仅没有影响治疗，相反由于不良反应少还带来了医疗安全。 关于另一大类药物抗菌素的使用也是这次管理的重点，很多医生看了目录直摇头，因为有太多限制了，我对此有一些不太相同的看法。回想我们刚做医生的时候，青霉素、头孢菌素是最常用的抗感染药物，随着耐药现象的出现和发展，现在临床上已经很少用到青霉素类药物，加酶抑制剂和四代五代头孢以及碳青酶烯类药物已经广泛在临床上使用。但是在这个过程中，我们扪心自问我们真的会用抗生素或者用好抗生素吗？如果不严格限制和控制抗菌素的使用，未来抗菌素的耐药问题会更加严重。更重要的是我们要把病原学诊断和感染的微生物思维提到更重要的位置上来，以提高我们抗感染诊疗的精准性。 |
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