|
很久没有聊临床思维的话题了，并不是没有遇到疑难和有趣的病例，而是最近遇到的病例让我反思很多问题，今天我希望通过我的思考引发你的思考，并谈谈你是怎么解决这样的问题的。 第一个病例是急诊科同事和我分享的故事，话说有一个73岁的老年男性，因在炎炎列日下持续暴晒数小时后，突发高热（41.1度）前来就诊，PCT高达60ng/ml（正常小于0.5），CRP110mg/L(正常小于8）。胸部CT仅有条索影，上腹部泌尿系B超和心超均未发现异常，人一般情况也很好，完全没有病入膏荒的感觉。初诊仍然诊断为脓毒血症，用上了广谱抗菌素，可是入院后体温就正常了，持续六天的住院体温表上体温均在37.度以下。如果说是脓毒血症这也好的太快了！患者因为是民工，加之症状好转很快，因此住院第二天就吵着要出院。但是医生说炎症指标很高，为了安全要他耐心住院治疗。当然医生们也出于谨慎起见，给患 者每天连续检测PCT和CRP，发现指标每天较前一天下降一半，六天时间降到1ng/ml后让患 者出院了。 在他们给我讲述完这个病例后，我笑道："这个类似的病例我早已听说过了，你们有兴趣可以看一下我以前发过的故事。（降钙素原增高一定是感染吗）PCT增高虽然常见于重症细菌感染，但是在其他一些疾病中也常常出现增高，包括但不限于（热射病/中暑）、晚期肿瘤、肾功能不全。例如最近我也关注到不少晚期肺癌患者血PCT增高并不少见，但由于以往我们很少会测这个指标，因此对此缺少认识。现在发现PCT增高在晚期肺癌中可能预示着某种特殊的肿瘤类型的存在（神经内分泌相关的肿瘤），也可能是出现了肿瘤伴发综合征。” 又想到最近我遇到的几个肺癌晚期伴有脑转移的病人，出现了一过性肌钙蛋白和肌酸肌酶增高的情况，但患者没有明显心绞痛症状，心电图也未发现心肌缺血以及心梗的心电图改变。为了以防万一，有的病人还是接受了阿司匹林和降脂药治疗。虽然并不影响病人的结局，但是我突然发现癌症晚期病人的临床表现实在太多，特别是一些伴癌综合征书本上都没有。不禁感叹临床医生每天都在接受各种挑战，也需要常常思考一些问题。 回想起20年前刚实习的时候，那时候我们判断患者是否存在感染主要根据临床判断和最简单的实验室检查—血常规。临床判断主要是根据患者是否有发热，以及各种微生物培养—血培养、痰培养、尿培养。以肺炎为例，当时老师说大叶性肺炎抗感染治疗疗程是体温正常三天就停掉抗菌素。当然这样的判断会比较粗糙，比如肺炎支原体、衣原体和军团菌感染时，白细胞通常不高而C反应蛋白增高。再有脓毒血症，以前更重视临床表现（包括生命体征变化）而缺乏如PCT这样的标志物来辅助我们判断。 时光流逝，到了今天，我们的实验室相较于从前变化很多，越来越多的检测检查手段进入了临床，在帮助了临床医生不少忙的时候，也渐渐出现了这样一个趋势--那就是现在的医生已逐渐放弃了最基本的临床技能，凡事均以检查结果为依据。这一方面是由于长期以来医疗纠纷的举证倒置导致的一个后果，另一方面则是人类思维的惰性使然。 大家可以想想看，生命活动是非常复杂的，而我们学习却常常是线性的，从学诊断学、内科学外科学开始，我们就被灌输了各种诊断依据。而其中越来越多的客观诊断标准进入其中。客观标准容易量化，也容易掌握，同时也容易进行比较。肺炎中的CRP、PCT指标下降了，往往患者的体温也同步下降，于是我们就容易将两者挂钩，慢慢地我们一见到PCT增高就判断有脓毒血症，一见到CRP增高就考虑还有什么感染没有控制住。 在这样潜移默化的过程中，我们逐渐成为了实验室的奴隶，或者说我们的医疗行为是被实验所驱使的，而丧失了我们自已的判断力，更丧失了我们寻求真相的动力。本文开头的病例是在特定场景下突发高热的患者（体温超过41度），却在第二天体温完全正常，这种完全违背基本感染病发展特点的现象虽然也让临床医生一度困惑，但是我们仍然不敢掉以轻心。还有之前的病例，肺癌患者反复发热PCT增高，但是在各家医院都是轮番各种高级抗菌素，不仅仅是害怕无法承担责任，更是我们放弃了主动的临床思维。 当然我也有犯错，例如最近遇到一个老太太，出现血液和胸水以及骨髓嗜酸细胞明显增高，但是血液和胸水的肿瘤指标均正常，我开始考虑是否存在寄生虫感染，虽然患者的家属一直否认有不洁饮食史。最后胸水病理学报告为肺腺癌细胞时，我才发现有一个迹象被我忽略了--血液白细胞异常增高（WBC30-50*109/L），这种情况很少会出现在寄生虫感染中。为什么会犯这个错误呢？我觉得是我的数据不够多，也就是平时在统计肺癌病例时对血常规的关注不够。近期在我关注这个问题之后，就又发现了几例肺癌患者合并血嗜酸细胞增多的情况，而国外有一篇报道更是高达19%的肺癌病人嗜酸细胞比例超过正常范围。 联系到前几期公众号关注数据的文章，我觉得我们临床医生也应该在平时重视数据的收集和整理，养成用数据说话的习惯，而不是仅仅凭着记忆和感觉来下判断。最后回到题目，临床工作中的临床思维方面，谁是朋友？谁是敌人？这里并不是指实验室的结果，不！这些检验结果虽然有其不足和缺陷，但那是客观结果，更关键还是在于临床医生要把握全局，综合全面的分析能力。我们的朋友就是良好的思维模式和细致的观察、严密的推理；我们的敌人就是僵化思维、懒汉思维和唯检验指标的思维。我们要多和朋友们在一起，要时刻警惕和保持与敌人的距离，这样我们才能更好地提高临床业务能力，为病人服务。 购书链接：
|
|
|
