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周二上午交班，夜班医生说“X床患者夜间咳嗽明显，考虑气道炎症没有控制，请主管医生再关注一下。”听完此话，我心里咯噔一下，用了这么多药还控制不住气道炎症，难道昨天刚停的激素又要用上去了吗？因为患者是怀孕18周的孕妇，用药上我们非常小心。我先看了一下病史： 主诉：咳嗽、气促一周。 现病史：一周前吸入汽车尾气后出现咳嗽、少量白痰，伴有胸闷气促，初未就诊。2天前症状加重，就诊当地医院，查血常规：”白细胞17.3*10^9/L，中性84.2%，C反应蛋白7mg/L。“经雾化治疗后症状改善不明显，于今转我院继续治疗。 既往史：15岁运动后发作哮喘1次。 入院时查体的情况：
入院后给药情况：
我看完病史就觉得有很多问题，这个患者一定还有很多信息我们没有采集，于是交完班后带着规培生们再次详细询问病史（以下是我和患者交流的对话）。 我：你每年有没有咳嗽和气急发作？ 患者：我感冒的时候就会咳嗽，气促不明显。 我：你所谓的感冒症状主要是不是鼻塞流涕、打喷嚏？ 患者：是的，我每次感冒都是鼻塞流涕喷嚏，打喷嚏通常会打好几个。 我：那你平时发病时咳嗽是白天厉害，还是晚上厉害？ 患者：晚上厉害，有时整晚都咳不停，就如同昨天晚上那样。 我：你晚上咳嗽是从一入睡开始就咳不停，还是半夜咳醒？ 患者：有时是一入睡就咳嗽，有时是半夜1-2点咳嗽。 我：那么你从小时开始是不是就经常有这个病？ 患者：我妈说我小时候就有“支气管炎”，我自己懂事后记得是从15岁开始每年都会发作。 我：平时没有用药会自己好的？ 患者：是的，慢慢会缓解的。但是我怀孕后症状好像加重，没有自己缓解。 我：你生过几个小孩？这是第几胎？ 患者：生过2个孩子，以前生孩子的时候也是气急加重。 我：你平时有做过肺功能检查吗？平时有规律用药吗？ 患者：没做过肺功能，平时也没用过药，发作的时候输些液就好了。 我：你这两天流涕、打喷嚏厉害吗？咽喉痒不痒？ 患者：这两天流涕喷嚏太厉害了，经常连续打好几个喷嚏。咽喉也是痒的，还经常有白痰。 接下来查体，患者呼吸音清，未闻及明显哮鸣音。 那么，接下来问题来了：患者夜间咳嗽的原因是什么？是哮喘没有控制好吗？还是其他什么原因？我们需要继续全身抗炎（甲强龙）治疗吗？ 患者是一名特殊的患者--孕妇，我们用药上不仅是用治好患者的病，还要考虑到药物对胎儿的潜在影响，因此我们要用尽可能少的安全的药控制患者病情。那么我们的临床判断对患者就至关重要了。我们概括一下患者的基本信息：
大家发现没有，一个奇怪的事情出现了--患者气急症状改善，哮鸣音消失，但咳嗽却没有缓解，这似乎从逻辑上说不通啊！入院后给予全身激素+雾化吸入激素+信必可吸入，按道理说气道炎症可是被控制得不错了，为什么咳嗽反而加重呢？ 从刚才从病史的线索里，我们可以发现咳嗽似乎与鼻炎症状更为密切。当然哮喘患者合并鼻炎的比例是很高的，哮喘控制不佳需要考虑鼻炎是否得到控制，因此我决定给患者鼻喷剂--雷诺考特治疗。在这里也要给大家普及一下，孕妇期间唯一确认安全可用的含激素的鼻喷剂目前只有雷诺考特。结合患者咽喉不适以及咯痰的表现，患者咳嗽的原因是鼻后滴流所致。所以我又给病人配了控制鼻炎的药物--孟鲁司特，以及缓解咳嗽的药物愈咳灵糖浆。 患者咳嗽能不能在一天内得到控制呢？规培医生们表示怀疑。今天上午交班，没有再听到这位患者夜间剧烈咳嗽的情况，查房时患者也表示昨晚睡了一个好觉，症状控制得很好。 终于，我们又通过详细询问病史和认真细致的查体，加上我们的推理分析，解决了病人的问题，也缩短了病人的住院时间。 |
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