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近期杭州出现了一个大新闻引发全民关注，位于富阳的杭州野生动物园（以下简称“杭野”）有三只未成年的金钱豹跳出园区，事情发生在4月19日，但是园区负责人考虑到五一假期的客流，决定将此事隐瞒，同时自行组织捕豹队悄悄地进行猎豹行动。但据说没有成功，而直到五一节过后，随着不断有人发现金钱豹，在此事已无法隐瞒后，才承认金钱豹是逃逸出去的。 此事瞬间引发轩然大波，杭州政府也立即采取措施，一方面组织大量人员投入到猎豹工作中，一方面对相关人员进行拘留并要进行法律处罚。有人说，这次杭野之所以“瞒豹”，主要是眼里只有“金钱”，毕竟五一的客流高峰让杭野可以收获不小的收入，对于这两年由于疫情所导致的客流减少，经营收入下降的杭野，其重要性不言而喻。 当然，之所以“瞒豹”还与主管人员侥幸心理有关，例如希望金钱豹能够遁入山林，远离人类；或者偷偷地寻找并猎捕，实在不行打死了事。但是主管人员没有考虑到金钱豹可是在城市里，即使附近有山林，但是长期脱离野生环境下的金钱豹未必能在短时间内适应野外生活，而它们就极有可能到附近的农村进行猎食，从而与人类有接触，那么也就带来了人类遭到伤害的风险。 一旦出现人员伤亡的事件，那么损害的不仅是“杭野”的形象，可损害了杭州多年苦心经营的城市形象。因此杭州市政府不惜投入大量的人力物力，务必将三只豹子全部抓捕。在这次“瞒豹”事件中，可以说有人真是吃了“豹子胆”，在经济利益和人民群众的生命安危之间，做出了短期看来收益很大但其实长期所付出的代价更大的决定。 作为个体的人，总是有趋利避害的本能，在杭野的领导层看来，“利”是大量的游客和随之而来的高额收入，“害”是暂时没有发生的可能的人员损失；在山东栖霞的市领导看来，“利”是头上的乌纱帽，“害”则是一旦主动上报将被追责的风险。 古人早有对这些瞒报做出了形象的比喻，就是”掩耳盗铃“、”自欺欺人“、”一叶障目“、”掩鼻偷香“其结果却是让自己和社会付出更大的代价。 回到我们日常工作中，每天大量的医疗活动中其实也发生着大大小小各种医疗隐患，包括药物的不良反应、各种检查或者手术的并发症、发生在医疗机构内的意外（如摔倒）等等，这些事件大多数没有造成严重的不良后果。出于趋利避害的心理以及缺乏有效的上报机制，表面上看一切太平，但在平静的水面下其实暗流涌动。 在《黑匣子思维》一书中就将医疗行业和航空业进行对比，两者有高度的相似性，都是人命关天的行业，其内部极为复杂需要众多受过严格培训的专业人士配合操作，经常会出现各种意外需要及时上报，有些大的事故发生往往都是从不起眼的小事开始，一旦发生事故都要付出巨大代价。因此在航空业内部，任何一起重大的空难事故都会向全世界公开事故细节，让所有从业者能从中吸取教训。同时在全行业内不断改进操作流程，避免类似事件重复发生。 但是与航空业不同的是，医疗行业还缺乏主动上报不良事件的习惯和内在驱动力，书中曾介绍美国一家医院在进行不良事件上报制度后，所产生的显著的效果，一家床位仅有500张的医院，每天上报不良事件高达几千起，其中有很多是我们看来不起眼的不值得一报的小事情。其实任何一家医院任何一个科室，每一天都会产生不良事件，有很多是我们难以预料的。 近年来，我们国家很多医院参加了JCI评审和三甲医院的评审，以及所谓的“国考”。与国内的各种评审不同的是，JCI评审对于病人安全和医疗不良事件更加关注。它要求医院内部应该设置不良事件上报的信息系统，方便医务人员及时进行上报。同时不得将这些上报事件与医务人员的奖惩进行挂钩。 我们有些医院在初期还对主动上报的医务人员予以一定程度的物质奖励，但后来奖励逐渐消失，同时上报不良事件很麻烦，会占用医务人员本来就很紧张的时间，因此大家很少会主动上报。 没有主动上报不良事件的后果其实很严重，一来我们很多医生对一些少见的药物不良反应不了解，因此在出现这样的情况时可能没有意识到；二来也不利于医院管理者及时发现问题，例如术后出现的感染情况。因此如果想要提高医院的医疗质量，我们应该重视不良事件的上报，甚至应该在内部制订一定的评价体系。 当然，我们不能因为上报不良事件而惩罚医务人员，因为有些问题是多方面的，我们应该用系统性思维去纠错，例如美国医院病房内以前经常药物名字相近而给病人用错药，后来他们专门在护士站内挂出名字相近药物来提醒护士们，这样就使得发错药的情况大幅度减少。 杭野事件据说到现在还有一只豹子没有找到，所幸的是没有人员伤害事件，但是我们希望杭野应该吸取教训，改进工作，加强管理，更重要是的杜绝瞒报现象的发生。而医疗不良事件的上报也希望有关部门进行有效管理，例如能不能将不良事件上报数量和质量以及改进措施作为评价医院水平的一个参考，同时及时在行业内进行交流，让医疗行业也如同航空业那样，在尽可能短的时间内整体提高和改进。 |
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